关于印发三级中医专科医院评审专家手册（2012年版）的通知
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国家中医药管理局
关于印发三级中医专科医院评审专家手册（2012年版）的通知
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术2： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术3： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ） 专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。 3
4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：
医师1： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ）
医师2： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种 少于3个品种，每少一个品种，扣1分。 3
4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施
制定（ ）未制定（ ）
实施（ ）未实施（ ） 无计划，不得分，未实施扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：____ 年____月____日
4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（一）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室 （1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.7.1 专科研究室：有（ ）无（ ）
研究室负责人：
确定（ ）未确定（ ）
研究队伍： 有（ ），无（ ） 无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。 2
4.7.2 临床研究规划与年度计划：
有（ ）无（ ）
文献整理：有（ ）无（ ）
临床研究：有（ ）无（ ） 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向2：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向3：
结合紧密（ ）不紧密（ ） 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：___ _ 年____月____日
4.1.3－4.1.9 重点专科建设检查记录表
_______�。ㄗ灾吻�、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.1.3 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备，满足（ ）、不满足（ ）
中医诊疗设备：配备（ ）；未配备（ ） 未按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备专科中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师的比例（ ）%
专科带头人在省级以上学术团体任职：
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师占执业医师的比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨证论治准确性：
病历1 准确（ ）不准确（ ）
病历2 准确（ ）不准确（ ）
病历3 准确（ ）不准确（ ）
病历4 准确（ ）不准确（ ）
病历5 准确（ ）不准确（ ）
病历6 准确（ ）不准确（ ）
病历7 准确（ ）不准确（ ）
病历8 准确（ ）不准确（ ）
病历9 准确（ ）不准确（ ）
病历10 准确（ ）不准确（ ） 辨证论治不准确，每份扣2分。 5
4.1.6 中医治疗率（ ）%
优势病种住院中医治疗率：
优势病种1 （ ）%
优势病种2 （ ）%
中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。 2
4.1.7 科研成果在临床诊疗中应用( )，未应用（ ） 无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 2
4.1.8 门诊量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%
出院人数
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）% 门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
4.2 重点专科建设检查记录表（二）
_______�。ㄗ灾吻�、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.2.1 制定重点专科建设发展规划
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重点专科工作计划：
2009年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 优势病种: 确定（ ）未确定（ ）
优势病种1 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
优势病种2 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治疗难点
优势病种1 是（ ） 否（ ）
优势病种2 是（ ） 否（ ）
研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。 3
注：4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本专科常见病和优势病种种中医诊疗方案,将检查结果填写在附表4.3.1《重点专科中医诊疗方案评价表》中。 无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
4.3.2 访谈记录详见附表4.3.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表4.3.4《重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表》 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。 5
4.3.5 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。详见附表4.3.5《重点病种难点分析检查表》 未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。 5
注：1.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.4.3.5中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。
专家签名______________ 检查时间： 年 月 日
附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室（2）
优势病种 是否执行国家中医药局印发的诊疗方案 是否反映本专科特色 基本要素 合计
得分
中西医病名 诊断 中医综合
治疗 难点分析 疗效评价
是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
注：无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室（2）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：
职务：科室负责人
职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：
职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室（2）
序号 病名 是否进行评价 年度评价分析 分析、总结、评价是否到位 评价是否客观 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
附表 4.3.5 重点病种难点分析检查记录表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室（2）
序号 病名 开展中医难点分析 难点分析符合要求 提出解决难点的思路与措施 扣分 备注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
注：未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
4.4 中医临床路径应用情况检查记录表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.4.1 实施临床路径病种名称
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。 2
4.4.2 科室负责人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中应用：
病历1 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历2 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历3 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ） 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。
3
4.4.4 临床路径分析 有（ ）无（ ）
改进实施方案 有（ ）无（ ） 未对临床路径的实施情况检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
4.5 名老中医学术经验继承情况检查记录表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.5.1 开展名老中医学术经验继承工作：
开展（ ） 未开展（ ）
本专科学术经验继承工作计划和措施：
有（ ） 无（ ）
学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ） 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。 2
4.5.2 专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟师记录、论文等工作材料：
有（ ）无（ ） 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ）
病历1 体现（ ）未体现（ ）
病历2 体现（ ）未体现（ ） 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 3
4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用：
开展（ ）未开展（ ）
应用（ ）未应用（ ） 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。 2
4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理：
开展（ ）未开展（ ） 未开展收集与整理工作，不得分。 1
注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。 专家签名： 检查时间： 年 月 日
4.6 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表（二）
_______�。ㄗ灾吻�、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.6.1 开展专科技术及特色疗法（ ）项
诊疗技术1： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术2： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术3： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ） 专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。 3
4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：
医师1： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ）
医师2： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种 少于3个品种，每少一个品种，扣1分。 3
4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施
制定（ ）未制定（ ）
实施（ ）未实施（ ） 无计划，不得分，未实施扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：____ 年____月____日
4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（二）
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院 科室 （2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.7.1 专科研究室：有（ ）无（ ）
研究室负责人：
确定（ ）未确定（ ）
研究队伍： 有（ ），无（ ） 无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。 2
4.7.2 临床研究规划与年度计划：
有（ ）无（ ）
文献整理：有（ ）无（ ）
临床研究：有（ ）无（ ） 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向2：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向3：
结合紧密（ ）不紧密（ ） 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：___ _ 年____月____日
第五章 中药药事管理（80分）
5.1 中药药事管理检查记录表
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.1 对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药的落实情况。
落实（ ），未落实（ ）
次数（ ） 未定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 2
专家签名______________ 检查时间：__ __年____月____日
5.2 中药房设置检查记录表
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.2.1 中药饮片库房 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂室 有（ ） 无（ ）
中成药库房 有（ ） 无（ ）
中成药调剂室 有（ ） 无（ ）
周 转 库 有（ ） 无（ ）
中药煎药室 有（ ） 无（ ） 每少1个部门（组），扣0.5分。 3
5.2.2 中药房远离各种污染源 是（ ） 否（ ）
中药房通风设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房除尘设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房防积水设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房消防设施 完善（ ） 不完善（ ） 中药房离各种污染源较近，扣0.5 分；缺少有效的通风设施，扣0.5分；缺少除尘设施，扣0.5分；缺少消防设施，扣0.5 分。 2
5.2.3 中药饮片调剂室面积（ ）平方米
中成药调剂室面积（ ）平方米
中成药房面积与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ）
中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应 是（ ） 否（ ） 中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5
5.2.4 中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ） 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 2
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适应。
是（ ） 否（ ） 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分 1
5.2.6 中药房主任任职资格 符合（ ）
不符合（ ）
中药房副主任任职资格 符合（ ）
不符合（ ） 中药房主任或副主任中，应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。
不符合要求，不得分。 2
5.2.7 中药饮片质量验收负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
中药饮片调剂复核人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
小包装饮片的复核人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药室负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药人员资格
符合（ ） 不符合（ ） 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。
煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格。
煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
不符合要求每人扣1分。 5
5.2.8 以中药内容为主的在职教育培训制度及培训计划
有（ ） 无（ ）
实施情况 落实（ ） 未落实（ ） 无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣 1 分。 2
注：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。周转库和库房可合并设置，但应满足工作需要。
2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。
4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
专家签名： 检查时间： 年 月 日
5.3—5.4 中药饮片调剂及小包装使用检查记录表
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★5.3.1 中药饮片采购制度 有（ ） 不完善（ ） 无（ ）
采购程序 完善（ ） 不完善（ ）
供应方资质 合 格（ ） 不合格（ ）
有无伪、劣药品及明令禁止购销的产品 有（ ） 无（ ）
评估记录 完整（ ） 不完整 （ ） 无中药饮片采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度或采购程序不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分 3
5.3.2 中药饮片验收管理制度
有（ ） 不完善（ ） 无（ ）
进货质量验收记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分 3
5.3.3 中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象
有（ ） 无（ ）
中药饮片储存管理规范或制度 有（ ） 无（ ）
保证中药饮片质量的设施条件 完善（ ） 不完善（ ）
养护记录 完整（ ） 不完整（ ） 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或储存无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣1分。 3
5.3.4 特殊管理药品的管理：
实行双人双锁管理 实行（ ） 未实行（ ）
账物相符情况 相符（ ） 不相符（ ）
处方调剂不符合规定张数 （ ）张 未实行双人双锁，扣1分；账物不符，扣1分；抽查10张含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方，调剂不符合规定，每张扣0.2分。 2
5.3.5 中药饮片调剂制度 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂操作规范 有（ ） 无（ ）
中药饮片处方（ ）张
有复核签字（ ）张 无复核签字（ ）张
调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（ ）剂 无饮片调剂制度或操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.3.6 受患者委托、按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。
具备( ) 不具备（ ） 设备不齐全，不具备能力，不得分。 2
5.4 小包装中药饮片品种 （ ）种
小包装中药饮片处方数（ ） 张
门诊中药饮片处方总数（ ）张
小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（ ）% 小包装中药饮片少于200种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数和中药配方颗粒处方数）的比例＜20%，每降低5个百分点，扣1.5分。 7
专家签名： 检查时间： 年 月 日
5.5—5.7 煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.5.1 煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序 有（ ）无（ ）
煎药的质量控制、监测工作 到位（ ） 不到位（ ） 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。 4
5.5.2 煎药室布局合理 是（ ）否（ ）
煎药室流程合理 是（ ）否（ ）
设施设备和辅助用具的配备 完善（ ）不完善（ ） 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 2
5.5.3 煎药室清洁规程 有（ ） 无（ ）
煎药室定期消毒记录 完整（）不完整（）无（）
煎药室每日清洁记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。 3
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应
是（ ） 否（ ） 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分 1
5.5.5 煎药操作记录 完整（ ）不完整（ ）
待煎药物浸泡时间不少于30分钟 符合（ ）不符合（ ）
每剂药一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ）
煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定 符合（ ）不符合（ ）
先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作 符合（ ）不符合（ ） 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法每1处不符合要求，扣0.5分。 3
5.5.6 提供急煎服务
能（ ） 不能（ ）
急煎服务在2小时内完成
能（ ） 不能（ ） 不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。 2
5.6 中药饮片调剂给付不符合相关规定的有（ ）种 中药饮片调剂给付不符合规定，每1种扣0.5分。 3
5.7.1 制剂配制记录 完善（ ） 不完善（ ）
委托加工符合规定情况 符合（ ） 不符合（ ） 无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣 1 分。 2
5.7.2 中药制剂调剂使用符合相关规定情况 符合（ ） 不符合（ ） 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。 1
注：1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。
3.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。
4.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，5.7.2的分数调至5.7.1，5.7.1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。
专家签名： 检查时间： 年 月 日
5.8 临床药学建设与管理检查记录表
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.8.1 临床药师数量 （ ）人
中药咨询窗口或工作台 有（ ） 无（ ）
咨询记录 有（ ） 无（ ） 临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 2
5.8.2 中药安全性监测管理制度和药品不良反应事件报告制度
有（ ） 无（ ）
药品不良反应事件报告记录
有（ ） 无（ ）
按规定报告中药不良反应 符合（ ）例 不符合（ ）例 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 3
5.8.3 开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为
开展（ ） 未开展（ ）
评价结果 公布（ ） 未公布（ ） 未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。 3
5.8.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育情况
开展（ ） 未开展（ ） 未开展宣传与教育，不得分。 2
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第六章 中医护理（60分）
6.1.1—6.1.3 中医护理检查记录表
�。ㄗ灾吻�、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.1.1 贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（体现在医院年度工作计划中） 有（ ） 无（ ） 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
措施 1
落实 ( ) 未落实（ ）
措施 2
落实 ( ) 未落实（ ）
6.1.2 护理管理部门的职能 明确（ ） 不明确（ ）
主管院长职责 明确（ ） 不明确（ ）
护理部主任（总护士长）职责 明确（ ） 不明确（ ）
科护士长职责 明确（ ） 不明确（ ）
护士长职责 明确（ ） 不明确（ ） 护理管理部门的职能不明确，扣 1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3 病房护理人员总数（ ），医院开放床位数（ ）
病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为( ： )
抽查病区：
在岗护士人数（ ），实际开放床位数（ ） 比例 （ ）
近3个月护理人员排班表与人员名单符合（ ） 不符合（ ） 病房护理人员总数与医院实际开放床位数或病区在岗护士人数与实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 4
关于印发三级中医专科医院评审专家手册（2012年版）的通知
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