[ 张辉蝗 ]——(2004-7-2) / 已阅19036次
医患纠纷，一个不容忽视的社会问题
--对宣城市宣州区法院2001年以来所受理的医患纠纷案件情况的调查
生老病死，实为人情物理，人生在世，难免生灾害病，谁也很难说自己一辈子不与医院打交道。人们与医院的交道打多了，难免就出个什么医患纠纷。尤其是在当今各种希奇古怪病型的出现，医院接收危重、疑难病人的越多，发生医患纠纷的可能性也就越大。这里面既有病患者及其家属认识事物水平和能力的问题，也有医务人员的医疗水平、服务态度、处理措施以及医院医疗条件问题。仅从宣城市宣州区法院2001年以来受理的14件医患纠纷案件来看，其中2001年受理4件，2002年受理7件，2003年1-3月份受理3件，现已审结11件，其中调解1件，判决8件，撤诉2件，尚有3件正在审理之中。从中不难看出宣城市宣州区的医患纠纷案件已呈明显上升趋势。而实际上，仍有大量的医患纠纷已通过非诉的途径而消化。有的纠纷双方私了，有的纠纷经行政部门调处，还有的患者及其家属根本不知什么是医疗事故，出了问题，自认倒霉，根本就没有想到医方会有过错，自己还有多种渠道寻求赔偿。因此，在通常情况下，大凡起诉到法院的医患纠纷案件，医患双方几乎没有调和的余地，真是公讲公有理，婆讲婆有理，互不相让，大有把矛盾进行到底之势。而这些案件往往案情复杂，矛盾突出，争议较大。医疗事故的出现，不仅给病患者及其家属带来巨大的痛苦，而且无序的纠纷，巨额的赔偿，也困扰着医院的生存与发展。另外，由于人们对医疗学科缺乏全面深刻的了解，又找不到（或为不会找）合适的途径和方法�；ぷ陨淼暮戏ㄈㄒ�，病患者及其家属因医疗纠纷前往医院寻衅滋事者明显增多，有的甚至威胁医生，冲砸医院，严重地干扰了医院正常的工作秩序。因此，医患纠纷已成为一个不容忽视的社会问题。
一、 双方争议的标的额较大，医方也从不轻言赔偿
从宣州区法院近几年来所受理的14个案件看，平均标的额达到8万元以上。如原告韦某诉被告宣城市某医院医疗人身损害赔偿纠纷一案，原告诉称自己因受伤到被告处诊治，诊断为：1、右股骨骨髁上端骨折；2、右跟骨骨折。因被告在治疗过程中存在患处不治、不属于患处乱治的行为，即被告未将原告患处骨髁骨折行复位固定治疗，而将不属于患处的髌骨、韧带切除，并用二枚螺丝将关节钉死，使右腿不能伸曲，造成原告患陈旧性骨折、膝关节坏死等症状；同时未将原告右跟骨骨折行融合固定治疗，却将跟骨缩短致畸形愈合，造成原告终身残疾，严重侵害了原告健康权，要求被告给付损害赔偿和支付进行右膝关节置换术、右跟骨距关节融合术以及精神损失费共计人民币64万余元。被告则认为该起医患纠纷经当地鉴定委员会鉴定不属于医疗事故；芜湖市某医学院所做出的"医疗差错"鉴定结论，仅指本院在手术中的处置上有些不当、不完善，在医疗上并没有原则性错误，故医院不承担赔偿责任；至于原告以后是否做"关节置换术和关节融合术"应由原告自行决定，费用自理，不可能由医院支付，故请求法院驳回原告诉讼请求。一个要求赔付64万余元，一个坚持分文不给，矛盾交给法院，法院不得不一方面请教有关专家、教授和权威人士，一方面全面细致地审查核实每一份证据。由于本案中原告过分追求享受（或�；ぃ┤ɡ�，而不去履行自己应尽的义务，如拒绝伤残鉴定，未全面提供所有交通费发票和二期手术费用证据证明（仅此项要求被告赔付40万元）等，法院依法据实判决被告赔偿原告医疗费用等人民币6000余元，精神抚慰金5000元，实际赔付数仅为请求数的1.72%。又如原告方某（女）诉被告宣城市某医院人身损害赔偿即医患纠纷一案，原告因尿失禁到被告单位就诊，经行开刀手术出院后，原告总感膀胱疼痛，认为被告手术不成功，诉请法院判令被告赔偿其各项费用近10万元，而被告则认为自己的手术是成功的，原告手术之后出现其他疾症与他们无关，出于人道最多补偿几千元。又是一个双方意见严重分歧。后经法院审理查明医方在给原告行开刀缝合手术过程中，缝合线头余留过长，时而引起疼痛，手术中确实存在瑕疵，但也无大碍，时间一长，线头自然融化，疼痛自然停止。案经法院调解，最后以被告赔偿原告各项损失1.7万元而结案。从以上两案我们不难看出，医患双方往往不能换位考虑问题，医患纠纷发生后，患者及其家属往往认为已方的身体在治疗过程中受到了伤害，或者发出了死亡，不管怎样，医方定有责任，必须给予巨额的金钱赔偿，要求是否合法，证据是否齐全，他们不去管它。个别患者家属有时还聚集众多亲朋，搅得医院和法院都无法正常工作。而作为医方，为了不承担责任或少承担责任，不轻易承认自己医疗过程的过失，修改病历，伪造证据，时有发生；再加上有的医院本来就囊中羞涩，根本不敢面对昂贵的医疗赔偿，总是想方设法把责任推给患者自己。而其主管卫生行政部门，一直作为医疗事故技术鉴定机关，一般都护着自己的下属单位，医疗事故鉴定结论一般都是对患方不利；虽然新的《医疗事故处理案例》重新确立了鉴定机构，但是许多地方条件跟不上，操作也不很规范，医患双方仍然各自心中打着"小九九"，一个"狮子大开口"，一个"糟糠难出油"，这样一来，一个不大不小的难题就交给了法院。由于原、被告双方的争议往往很大，法院办案既要考虑法律效果，又要考虑社会效果，往往不敢轻易下判，花了很大气力，总不能很快协商解决，人为增加了一些讼累。如原告熊某诉被告宣州区某镇政府因计划生育上环节育手术引发的人身损害赔偿纠纷案就是一例，原告熊某1996年2月6日在被告的下属单位--镇政府计生服务所做了上环节育手术，1997年10月20日因怀孕又到该计生服务所做了人工流产手术，工作人员对原告宫内是否有节育环未做任何检查，又给原告施行了上环节育手术。后因原告宫内出血，同年11月10日原告再次到该计生服务所做取环术，并取出一环。之后原告再次怀孕，于1998年1月6日仍到该计生服务所做人工流产并施行了上环节育手术。同年春节之后，原告到上海做工，总感身体不适，之后症状逐步加重。2000年6月13日经上海市某医院B超检查，发现原告宫腔内有二环。同年8月，原告到上海市第一妇幼保健院治疗，确诊其宫内有二环，其中一环嵌顿子宫前壁部分突出浆膜层。原告住院治疗出院后，在多次找被告协商解决无望的情况下，遂以被告下属的计生服务所工作不负责任，出现手术差错，造成其身体和精神受到伤害为由诉至法院，要求被告赔偿医药费、误工费、交通费、护理费、营养费、后续治疗费和精神损害抚慰金等合计5万余元。本案的事实本是十分清楚，被告的下属单位--镇卫生服务所工作人员，在给熊某上环、流产、取环等医疗服务中，工作责任心不强，出现明显差错，构成侵权，理当承担相应民事责任。镇政府为了不赔钱或少赔钱，竭力推托责任，一再辩称本案不属民事纠纷案件，认为原告所称手术差错应系医疗事故，而被告的计生服务所不是医疗机构，引起原告术后并发症的行为是行政行为，若有损失应由手术单位赔偿，不足部分经当地政府批准后，从当地计生经费中列支；并认为原告有擅自购药、扩大误工费、交通费等现象，请求法院驳回原告的诉讼请求�；颊哂胝蛘礁鞔硬煌慕嵌雀ㄔ杭友�，应该怎么判，不应该怎么判，搅得办案人员无所适从。最后，在多次调解无效的情况下，法院只得依法作出判决：认定原、被告之间主体关系平等，计生服务所是被告的下属单位，对外不能独立承担民事责任，对原告造成的损害应由被告来承担；对原告诉请中的合理部分予以支持，对原告扩大的请求和无事实依据的请求依法驳回。最后判令被告一次性赔偿原告医药费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等共计人民币12000余元，至此，一场历时一年之久的医患纠纷才得以解决。
二、 原告举证难，同时又盲目起诉
从宣州区法院已审结的11件医患纠纷案件看，在判决结案的8件之中，就有4件属于此类情况，另外2件撤诉的案件，更是如此。医患纠纷发生后，因医疗资料全由医方保管，患方取证难度很大，法庭调查时往往出现患方举证不能的尴尬局面；而作为医方提供的证据，往往又是经过挑选了的、甚至有的是篡改了的、对已方有利的证据。这里曾有一例未诉医患纠纷事件就是一个佐证：一位孕妇赴宣城市某医院生产，清晨生下小孩后，孕妇总是流血不止，医护人员未详查原因，只作简单止血处理。实际该孕妇仍是出血不止，且出血量很大，其家人多次催叫医务人员查看，因时至交接班之际，医务人员正在办理交接手续，在其家属的再三请求下，医务人员赶来查看，发现少妇血压几近为零，生病垂危，立即组织抢救，可此时少妇急需输血的血液，尚在血库之中，待取来血液袋给她输血时，该少妇已永远地离开了人间。死者家属悲痛万分，请求医院给个说法，医方总是说不着急，我们坐下来协商协商，会给一个满意的答复。随后医院让当地医疗事故技术鉴定委员会进行技术鉴定。最后出台的鉴定结论令死者家属大为吃惊，死亡原因是意外事件，医院的医疗护理过程中无毫差错，说透了，死了白死！死者家属想到了打"官司"，可是他们拿不出证明医方有过错的证据；对医院出示的那份病历以及反映医方如何严密、及时、正确的医疗记录，死者家属认为是医方事后造的假，但他们也是无任何证据证明，只得放弃了诉讼的念头，从医院领回了医院出于人道所给付的几千元补偿金。一条人命仅几千元就打发了！虽然新的《医疗事故处理条例》强调了举证责任倒置，这对患者来说仍是一个沉重的话题。
同时，原告有时盲目起诉，出了问题，就怪医方，不去分析患者自身的病情，也不去想想医方有无医疗上的过错责任。由于患方拿不出证据，或者根本就没有事实根据证明医方在治疗过程中有过错，法院不得不驳回原告的诉讼请求。仅宣州区法院2001年以来已审结的11件医患纠纷案件中，就有3件被依法驳回诉讼请求。如原告孟某之妻因病到某乡镇卫生院就诊，医检结论：肺结核。因病人家庭经济拮据，仅住院治疗2天就要求出院回家到本村的私人诊所打针治疗。医方建议：一月后查肝功能，随诊，并备药服用，每天按规定肌肉注射2次青、链霉素；如有耳鸣、口唇麻木，停用青、链霉素针。病人回家后到个体诊所陈某处称自己有肺结核病，请求为其打针治疗肺结核病�；颊呶唇蛭郎赫锒辖崧酆椭瘟平ㄒ楦嬷履�。在治疗过程中，患者出现用药反应也未告知陈某。时至第十五天，陈某发现患者病情加重，遂建议患者立即到市级医院去治疗。孟某随即将妻子送往宣城市医院诊治，经医检诊断其病情为："1、重症肝炎；2、肝性脑��；3、肺结核？"从其所患三种病情看，重症肝炎和肝性脑病首当其冲，肺结核暂为疑似。病人住院治疗2天后出现深度昏迷，生命垂危，病人家属认为治疗无望，要求出院，回家后不几日病人死亡。孟某悲痛之余认为妻子的死亡是个体诊所医生陈某未按某乡镇卫生院在其妻出院时所建议的要求进行治疗，遂向法院起诉，要求被告陈某赔偿其各项损失5万余元。但他未向法院递交任何证明陈某在治疗过程中有过错行为的证据，而被告陈某则认为，原告孟某之妻来所治疗时隐瞒有肝病的病情，且在按规定让其打针吃药过程中病人又隐瞒出现其他症状的情形，原告孟某妻子的死亡，是因肝病病情加重的原因，不同意赔偿。案经审理查明：病人死亡的原因是系重症肝炎和肝性脑病所致，被告陈某在为病人注射青、链霉素针剂时，并没有违反医疗操作规程，被告所注射的青、链霉素只会引起肝损害，而不能导致肝炎，这说明病人患肝病在先，病人的死亡与被告的治疗没有直接因果关系，原告要求被告赔偿损失，显然缺乏事实依据，法院只有依法驳回原告的诉讼请求。
三、 私人诊所以及非法行医而引起的医患纠纷在增加
从宣州区法院所受理的14件医患纠纷案件来看，有6件出自非正规医院，占总收案的43%，其中一起是非法行医而导致的病人死亡。由于现行政策的放宽，许多地方出现了私人诊所。私人诊所的出现，一方面确实方便了人民群众，人们身体有个小的不适，就近让医生看一下，卖点药吃吃 ；稍微重点的再打几针，输点液，一般情况下大家都相安无恙，患者省去到正规医院就医许多额外费用，诊所也挣到了想挣的钱，双方都满意�？闪硪环矫�，由于私人诊所的条件有限，对于病人来就诊，往往只听病人口述病情，很难予以确诊；另外病人去诊所看病，很少去关心该诊所合法不合法，正规不正规，只有出了问题，才大喊上当。如原宣州市洪林镇个体诊所张某非法行医一案，张某才20几岁，刚从某医院实习进修回来，急于挣钱，在未办理开办私人诊所各种证件的情况下，就自设门面进行行医，态度热情，服务周到，颇让人们满意。一日凌晨三时许，有人敲门，称离这不远处有一少妇肚子痛，因外面下雨，病人不好来，想请他去看看，张某见是熟人，立即起床便随来人冒雨去了病人家。病人自称腹痛，可能是下午在娘家吃了有霉变的粑粑，张某未对病人做任何检查，就按其可能是食物中毒而加以用药。至清晨5时许，病人病情突然加重，他立即回所取来听诊器等，发现病人生命垂危，遂送往市医院抢救，结果病人在途中就死亡。后经医疗事故鉴定委员会鉴定，病人死亡的真正原因不是中毒，也不是用错药，而是子宫内出血。原来病人在几日前引过产，其未将这一情况告诉张某，而张某仅听其口述病情，未作检查，也无条件作检查。由于双方的过错，延误了就诊抢救时间，最后落得一人死亡，一人因非法行医而被判刑十年的下场。
现就宣州区法院所受理的上述案件有关列表如下：
综上，医患纠纷确实已经成为一个不容忽视的社会问题，全社会都应该关注这一问题。
首先，作为医疗单位的上级有关部门或主管部门，必须要加大执法力度，对医疗单位要加强管理，加强监督，促使他们规范办事。对已批准设立的个体诊所要经常进行检查，对操作不规范的，要限期整改，对确实不符开业条件的，要依法予以注销；对非法行医的，一定要坚决予以取缔。要全面贯彻执行《医疗事故处理条例》精神，切实保证患者各项权利的实现，尤其是知情权和选择权，即患者及其家属对就医、发生争议、争议处理等事宜所享有的知悉、了解权利，医疗机构有义务对知情权予以满足；在发生医疗事故争议后，患者及其家属对医疗事故的处理程序、鉴定机构、鉴定专家等，依照自己的意志进行选择，而不是像过去那样只能由卫生行政部门指定。因为新出台的《医疗事故处理条例》虽然规定了患者享有多种权利，但是没有规定保障这些权利行使制度，这就要靠医疗机构的主管部门加强监管，具体落实。
作为医方要更加规范自己的职业行为，加强职业道德修养，努力提高医疗水平和服务质量。尽可能对患方就诊及住院治疗病历采用一式三份，医院留一份，医生留一份，患者收一份，一旦发生医患纠纷时，以便做到"有案可查"，增强医方办事的透明度和公信度。
作为患者应该要如实介绍自己的病情，必须要以积极的态度配合医方进行治疗，切不可隐瞒病情，否则出了问题，既害已又害人，得不偿失。一旦发生医患纠纷后，患方要寻找正当的途径、合法的手段去解决争端，冲击医院，打骂医生是不可能解决问题的，否则，可能自己是受害方而变成侵害方。
其次，行政管理部门应该要继续加大宣传和全面推行医疗保险制度和医疗事故强制性保险制度。一方面确保使医方从巨大的医患纠纷赔偿中挣脱出来，集中精力更好地为患者服务；一方面确保使患者受到损失后能及时、足额地获得赔偿，聊以抚平心中的创伤。从宣州区目前的情况看，真正推行医疗保险或强制性医疗保险单位的仅限于国家机关和大型企业，一些小型企业、私营企业，尤其是农民这个宠大的群体，参与医疗保险的微乎甚微，估计其他地方也不会有多大的例外，而对医疗事故的保险少之又少。一个家庭一旦出了重大医疗事故，几乎就是灭顶之灾，医院和诊所也难以逃脱医患纠纷时时揪心的恶运。而医患双方所遇到的问题和灾难，最后又转嫁到社会，转嫁到国家。因此，我们必须在这一块建立起一种普遍的保障机制，使得受害人的利益和分担、转移危险损失有良好的制度作保障。这里，同样要防止两种倾向或曰弊端：一是不能将投保费用计入医疗成本，提高医院费用价格，保险公司在无处追偿时，通过提高保险金额来分散危险负担，这样，实际上是把责任转嫁给社会承担，由社会对其过错负担责任有悖法理；二是因医疗单位有保险担保，法院在办案过程中可能会更多地去同情患者，倾向于由医疗单位多承担赔偿责任而忽视对医患纠纷中过错问题的深究，不合理地增加医疗单位的负担，改变了医疗事故责任的归责原则。
第三，法院审理此类案件时应注意的几个问题：
一是如何确定诉讼时效的起算点。根据我国民法通则136条的规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为1年，从"知道或应当知道权利被侵害之日"起计算，否则就丧失了胜诉权。医患纠纷案件当然也毫不例外地适用这一规定，医院则更是常常利用这一规定来抗辩起诉者，因为绝大部分医患纠纷案件，都是在患者身体受到伤害1年之后才提起诉讼的。这里我们必须明白，普通患者不具备医学专业知识，即使身体受到伤害也无法确定这种伤害与诊断行为有因果关系，谈不上向医方主张权利；而有些损害事实发生后，其损害结果是要经过一段时间才逐渐呈现出来，如前述子宫里多上一节育环案就是如此。因此，笔者认为，该类案件诉讼时效起算时间应从以损害后果症状固定时开始计算，而确定症状固定的证据一般包括成熟的医学理论、法学规则、医生证明，病历、诊疗检查单等，双方不要过多地在诉讼时效上纠缠，拖延法院审理案件的时间；法院也应积极果断地采信有关证据，加快办案节奏，及时化解矛盾，以体现法院"效率优先，兼顾公平"的办案指导思想，决不能简单地以其超过诉讼时效而驳回患者及其家属的诉讼请求。
二是正确把握"举证责任倒置"原则。最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》出台后，明确规定了在审理医患纠纷案件时要严格适用"举证责任倒置"原则。然而在审判实践中，我们发现一味追究"举证责任倒置"、在责任分配上存在一些问题，如一些经过若干年才提起诉讼的医患纠纷案件，在举证上以往是考虑到患者不能，现在又出了医方也不易的尴尬局面，因医方难以获取患者在诊疗行为之前及之后的相关信息，一起往往是多因一果的医患纠纷案件，医方若希望举证证明多种原因的存在，势必需要患者的协助，而医患双方正在发生的争议决定了患者对于这种协助一般会采取拒绝的态度。依据现行的证据规则，医院若举证不能，就要承担败诉的结果。因此，法院在严格执行这一举证规则的同时，可依据公平原则和诚信原则赋予法官行使自由裁量的权力，严格按照《医疗事故处理条例》第28条规定的举证责任倒置范围，根据案件审理需要，在具体案件中自由分配举证责任，尤其注意调查举证责任在当事之间的轮换。
三是慎重处理医疗事故鉴定与法医鉴定关系。审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地要遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。因此，我们首先要弄清医疗事故鉴定的法律效力。而在以往的审判实践中，对如何采信医疗事故鉴定结论往往出现两种偏见，一是认为医疗事故鉴定结论是处理医患纠纷的唯一依据，在医患纠纷举证责任倒置的情形下，医院只要不申请医疗事故技术鉴定，就是不能证明自己的医疗行为和损害后果无因果关系或自己的医疗行为无过错；二是认为医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确定构成医疗事故的，才可以要求赔偿，如果不构成医疗事故，医疗机构不负赔偿责任。这实际上是把医疗事故鉴定结论看成了是处理医疗纠纷的唯一证据而不是重要证据。这种观念与现代法律理念相悖。必须明白，只有经过庭审质证确认的证据，才能作为定案依据。那么，我们又如何看待法医鉴定结论呢？毫无疑问，法医鉴定也是法院定案的重要依据。根据2002年4月1日实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗损害赔偿纠纷案件，实行举证责任倒置，患者可以直接向法院起诉，那么申请鉴定与否由医院决定，采取哪种鉴定形式理论上也由医院决定。通常情况下，医院多是选择医疗事故鉴定，而患者则更多的是希望通过法医鉴定查明案情。审判实践中往往出现重复鉴定，多方鉴定，既影响审限，也使得法官面对同一事故而出现两种或多种不同鉴定结论难以下判的局面。故，笔者认为，法官不仅要居中办案，还要有积极而为之态度。如果一案出现多种不同鉴定结论，无论是医疗事故鉴定，还是法医鉴定，法官都要全面审查，判断其合法性、真实性和关联性，必要时可另行组织专家鉴定组重新鉴定，以作出准确的鉴定结论，改变过去那种在鉴定结论面前无所作为的做法，还事实一个本来面目，给纠纷一个公正裁决。
作者单位：宣城市宣州区法院 张辉煌
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