[ 卢庆波律师 ]——(2019-3-19) / 已阅9316次
保险公司以受伤员工不在二级或二级以上的公立医院医治为由拒赔雇主责任险是否站得住脚？
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诉讼与仲裁专题系列
作者：卢庆波高级合伙人律师/商事仲裁员/劳动人事仲裁员
单位：广东广信君达律师事务所（东莞办公室）
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关键词 保险公司 雇主责任险 格式条款 责任免除条款 律师
一、某保险公司关于雇主责任险的主要条款
（一）保险责任： 在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：
（一）死亡赔偿金
（二）伤残赔偿金
（三）医疗费用
（四）误工费
（二）关于“医院”的释义: 指保险人与被保险人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
二、案情：某公司向保险公司投保雇主责任险保险，某日员工发生工伤入住东莞某民营二级医院医治。医疗终结后，某公司向保险公司理赔，保险公司以员工未在二级或二级以上的公立医院医治为由拒赔。
三、律师分析：保险公司以员工未在二级或二级以上的公立医院医治为由拒赔是没有法律依据的。理由如下：
（一）首先，保险公司未对保险合同中有关就诊医院的范围向投保人尽到说明和提醒的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，保险合同为格式条款，条款中对于医院所作的释义是免除保险公司责任的条款，属于免责条款，保险公司应当向投保人作出明确的说明和提示。保险合同关于的责任免除条款没有列明：“未在二级或二级以上的公立医院医治”作为免责情形。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款依法不产生效力。
（二）保险合同中有关医院范围的释义明显违反了公平的原则。根据《中华人民共和国保险法》第十一条的规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”。被保险人及投保人大多数是普通人，对医院的资质、等级并不清楚，且在遭受意外受伤后，医治是第一位的，就近就医理所当然是最优选择，保险公司却无理强制被保险人在受伤后选择二级及二级以上的公立医院就诊，违反了法律规定的公平原则。
基于上述理由，投保人或被保险人可以向法院起诉主张应有的权利。不过请注意保险合同中是否约定是仲裁管辖，如是，则需向约定的仲裁机关主张权利，而不是法院。
