[ 李军律师 ]——(2017-8-22) / 已阅14618次
浅析肩难产型产瘫案件中易被掩盖的问题
文/李军律师 安徽治邦律师事务所 15155206636
题记——有些人习惯了冰冷的条文裹覆，却忘了内心良善才是人类最高的法则。
本文选取一例因肩难产致分娩性臂丛神经损伤案件，通过分析论证，重在指出这类案件中容易被忽略或掩饰的问题。案例就全国范围而言，不一定具有代表性，但就某一地域言之，则很有代表性。对于损伤严重（断裂、撕脱三根大神经以上）的臂丛神经损伤患儿，带给整个家庭的负担（人力、物力，及年轻父母自身的未来）是无法估量的。因此，一个不公正的审判，对患儿整个家庭而言是很具打击性的，个别家庭甚至是毁灭性的。
抛开这些因素，单纯从技术角度，有的患儿想求取一个相对公正的结果，也竟然难于登天。本案就是如此。
【诊疗事实摘要】2008年12月17日凌晨2时50分，王某因孕38+5周至某中医医院待产。8时许胎膜破裂，因见产程进展慢，遂于12时45分转入被告医院（三甲）。入院后体查宫高35cm，腹围105cm，胎方位LOT，头先露，已入盆，跨耻征（一），宫缩20〞15ˊ，宫口扩张6cm，S-2，已破膜，羊水清，骨盆外测量24-26-19-9cm。入院初步诊断：孕8产2宫内孕38+5周临产。
13时10分，孕妇宫口开全，先露S+2，胎心降至80次/分，持续30秒，可恢复至125次/分，医方遂予注射5%GS500mT+维生素C2000mg，并指导产妇用力，二线医生在场。14时02分，婴儿胎头自然娩出，但胎头娩出后娩肩困难。14时03分二线医生上台，同时通知三线医生到场并通知新生儿科医生到场准备抢救新生儿，予孕妇极度屈曲双下肢，轻推耻骨联合上方。14时07分娩出4.55公斤男婴（即石某1），Apgar评分为5分-7分-8分。出院诊断：新生儿窒息复苏后、巨大儿、臂丛神经损伤、混合性产瘤�；级罄匆啾蝗氛镂鄞陨窬鹕�。
【医学会鉴定摘要】某医学会接受委托，作出某医鉴[2013]048号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：（一）鉴定专家组认为，孕妇孕期未经正规产检，入住医方时已临产，短时间宫口开全，医方在履行风险知情告知义务并经患方签署知情同意书后，予阴道分娩；医方对孕产妇产程观察及新生儿的处置过程，符合产科处理常规和新生儿窒息复苏原则。（二）鉴定专家组认为，在孕产妇分娩过程发生肩难产时，为抢救胎儿，医护人员必须在短时间内将胎儿娩出，否则可能因新生儿窒息而死亡，医方按照产科处理常规予手法助娩，助产方法选择正确，操作规范；临床上手法助娩过程中易发生臂丛神经损伤、锁骨骨折等产伤，属于肩难产、巨大儿（胎儿体重>4000g）分娩时常见的并发症。（三）关于患儿右臂丛神经损伤的分析。鉴定专家组认为，本孕妇为高龄经产妇，入医方时己临产，产程进展快，分娩过程中发生肩难产，且新生儿巨大（出生体重4550g），肩娩出时发生右臂丛神经损伤，属于“肩难产”的并发症之一，与医方的医疗行为之间无因果关系。（四）鉴定专家组同时认为，医方在对孕产妇的诊疗过程中存在以下医疗不足：1.对外院考虑产程进展缓慢而转院的经产妇病情未给予足够的重视；2.与患方沟通欠缺。综上所述，不构成医疗事故。
【司法鉴定摘要】患方不服医学会鉴定，申请司法鉴定。2016年10月14日作出某司鉴中心[2014]医鉴字第112号《司法鉴定意见书》，分析认为：本例孕妇出现肩难产导致右上臂臂丛神经损伤的主要原因：1.新生儿是巨大儿，体重超过4500克，是肩难产的主要原因；2.是患者入院时间太短，产程进展过快，医方在很短的时间内完成对产妇的全面检查（包括巨大胎儿评估）比较困难；3.是患者为高龄产妇（41岁），高龄产妇最容易发生产程延长或难产，这是因为女子到了中年，其坐骨、耻骨、髂骨和骰骨相互结合部基本已经骨化，形成了一个固定的盆腔；4.是孕妇没有到医方医院进行过全面系统的孕期检查，医方无法得知孕妇怀孕期间的整个情况�！�，并对医方医疗行为评价分析“l.缺乏对孕妇产程给予高度重视。孕妇是41岁高龄孕妇，高龄妇女怀孕存在多种危险因素。本例患者来医方之前，已经辗转私人诊所、某中医医院，因产程慢而转入医方。医方病历记载第一产程时间为10小时10分，第二产程为53分，第三产程为15分钟�；颊呤蔷�，第一严程延长（正常6-8小时），医方应该对高龄妇女并且是经产妇的程延长给予足够的重视，如提前通知儿科医生到场，若有紧急情况便于及时处理。医方只是当分娩出现困难时，才通知三线医生和儿科医生到场处理，延误了最佳的胎儿挽出时间。另外，在医方的产科记录中，在产科检查一栏中，对孕妇宫缩、宫颈、宫口、胎头、胎膜、羊水及骨盆情况都有检查记载，唯独最关键的胎儿体重估计一栏中，没有做任何描述。资料记载，巨大胎儿是导致难产的三大要素（产力、产道、胎儿异常）之一。2.难产是妇产科常见的并发症之一，肩难产更是难产中常见的损害后果。在医方格式化的《待产、经阴道分娩不良结局知情同意书》中，罗列了诸多并发症和后遗症，但唯独没有肩难产并发症的知情告知，医方的告知义务存在瑕疵。3.对肩难产处置存在不足，高龄产妇最容易发生产程延长或难产，患者已是41岁高龄的孕妇，由于骨盆比较坚硬，韧带和软产道组织弹性小，子宫收缩力相应减弱，如果医方在来不及实施剖宫产的情况下，阴道分娩的过程中除了屈大腿助产方法外，给予阴道侧切、压前肩、旋肩等方法应该是不错的选择。综上所述，医方在对石某1母亲分娩、石某1出生的医疗行为中存在轻微过错，医方医疗行为与石某1损害后果之间是存在轻微因果关系，损伤参与度10-15%。对伤残程度评定为七级伤残。
问题一：以后来发生的并发症这一客观事实，来掩盖并发症发生之前医方应尽的风险预见义务
1、本案医方被忽略的第一个风险预见义务：未评估胎儿体重
根据判决书摘要描述的诊疗事实，被告存在一个最明显的疏忽，就是未依照诊疗常规预估胎儿体重，并且对产妇宫高35cm、腹围105cm这一数据所提示的医学信息视而不见。国内所有的妇产科学教科书中，都会提及判断巨大儿的方法，其中也都会提及宫高+腹围≧140cm则提示巨大儿可能，宫高≧35cm也单独提示巨大儿可能。此时，就应采取更多措施来尽可能准确预估胎儿体重，如B超检查等。本案医方作为一家处于国内一线城市的三甲医疗机构，其妇产科医师通�；岜还谝宰疑矸�，竟不预估胎儿体重，与其应当具备的医疗水准和职业操守大不相符，不能不说医方在此处存在一个重大过错。在肩难产的预测及预防中，“巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素，且肩难产的发生率随胎儿体质量增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平�！薄�1】 本案中，医学会组织的鉴定中，就直接忽略了这一重大过错。后来的司法鉴定则委婉地为医方打了圆场，认为医方当时来不及做相关检测以准确评估胎儿体重。
2、医方被忽略的第二个风险预见义务，则是第一产程延长、第二产程也呈现延长趋势的客观事实
上述著作中提及，“产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢，尤其是第二产程时间延长，应视为肩难产的预警信号。当上述情况需要阴道助产时，错误的干预方式、手法、操作力度更成为肩难产的主要诱因，而阴道助产本身也是肩难产的高危因素之一�！倍源�，《妇产科学》第八版中也有基本相同的论述。对照本案的诊疗事实，被告明知产妇在其他医院出现产程延长，为获得更为安全的分娩服务才转至被告医院，但被告对于产妇第一产程延长的现病史仍疏忽大意，而没有依照诊疗规范去评估产程延长的原因是什么、如何消除，有无阴道分娩可能、要否改变分娩方式为剖宫产。根据本案的诊疗事实，产妇宫高腹围数据提示的巨大儿可能、产程延长，被告本更应给以高度谨慎注意义务，采取积极有效的措施，以保障产妇安全分娩或最大限度避免不良后果的出现，而事实上却表现出不作为，客观上增加了本案肩难产及其臂丛神经损伤发生的风险，是置母婴风险于不顾之举。
3、医方被忽略的第三个风险预见义务，则是胎方位LOT，即左枕横位
在本案的医学会鉴定和司法鉴定中，我们都未见到对胎方位及其对本案结局有无影响的分析评价，尤其是娩出胎位，何时发生的机转均不得而知。在中华医学会妇产科学分会产科学组编著的2014《剖宫产手术的专家共识》中，提及的剖宫产手术指征之一就有胎儿横位；头盆相对不称经充分试产失败者，也是指征之一。产科诊疗实践中，胎儿巨大通常也被视为放宽剖宫产指征（需要充分告知并征求产妇意见而定）。有教科书提及，一旦确诊为持续性枕横位，手动机转胎方位失败者，则应剖宫产结束分娩，而不用再继续试产�！�2】而在本案中，我们没有见到医方是如何处理枕横位及有没有诊断出持续性枕横位的，两次鉴定也均未提及。
据此，笔者认为医方在诊断、观察、诊疗方面均存在较为严重的过错，与其三甲医院（且是国内一线城市）水平极不相符，没有尽到其应尽的风险预见义务，客观上加重了本案肩难产及臂丛神经损伤发生的风险，两者之间具有相当的因果关系。
问题二：以并发症难以完全避免，来掩盖医方的医疗过错
及其因果关系
对此，笔者曾见识过不止一例鉴定意见，以即使医方采取完全正确的措施也难以完全避免本案损伤后果为由，判定医方无责或轻微责任。对于这样的分析评判，如果单纯地从并发症本身出发而不考虑医方作为或不作为，这样的结论无疑是正确的。这一点，恰恰是法官最容易被“忽悠”的问题。法官在审理这类案件时，很少会被告知，即便从医科学角度言，肩难产与臂丛神经损伤之间也不是必然的因果关系；从法律角度言，肩难产与臂丛神经损伤之间也没有相当的因果关系，至少，它不是臂丛神经损伤唯一的致害因素�；谎灾�，个案中虽然发生了肩难产，但通常并不一定就会造成臂丛神经损伤的后果，肩难产与臂丛神经损伤之间并不具有相当性，且通常来说有医疗行为的介入。在任何一部权威论述中，肩难产致臂丛神经损伤的概率都是比较低的。并且，绝大多数有关臂丛神经损伤成因的论断中，都认为该种损伤系由于难产、臀位、肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损�！�3】也就是说，肯定了助产人员的助产牵拉力对臂丛神经损伤的介入。
本案中肩难产最终导致新生儿臂丛神经损伤的原因，在于医方分娩前的不作为和助产时的不当作为。分娩前的不作为，前已述及。助产时的不当作为，直接表现就是助产人员的助产牵拉力的参与，在本案医学会的鉴定中就有表述，“专家组认为：在孕产妇分娩过程发生肩难产时，为抢救胎儿，医护人员必须在短时间内将胎儿娩出，否则可能因新生儿窒息而死亡……”。这段话中就隐含了医方为了尽快娩出胎儿而用力牵拉胎儿头颈才导致臂丛神经损伤的这一事实，隐含着医方是不得已而为之，隐含着医方不得已采取的尽快娩出胎儿而不得不损失胎儿健康，是为了避免胎儿死亡这一最严重后果。
如果仅仅把诊疗行为固定在这几分钟时间之内（即胎头娩出到胎体娩出的时间间隔，也就是发生肩难产后到胎儿娩出的时间间隔），无疑，医学会的认定则是相当正确的，没有之一。大多数对臂丛神经损伤的患儿不利的鉴定，原因也多在于此，即鉴定组织者往往抛开了完整的、具有连续性的诊疗行为，而仅仅截取助产那一刻来单独考察，或者权重点在后。如此做法，显然是人为割裂了事物的发展规律，违背事物的认知逻辑。就好比一个人不可能无缘无故就从A地突然出现在B地，他总会有购票（或自驾）、乘车、运输无故障然后才能完成这一运动过程而达到，总离不开时间和空间要素。同理，认识本案新生儿臂丛神经损伤发生的过程中，也可以肯定没有无缘无故、毫无征兆。根据判决摘要的诊疗事实来看，本案难产的征兆不仅仅是一种，而是多种因素并存，并不难判断，尤其对被告这样的三甲医院的专科医师。如胎儿估重、第一产程延长（经产妇第一产程时限通常为6-8小时，而本案产妇第一产程时限10小时30分钟）、胎方位LOT（持续性枕横位）；产程延长和枕横位的情况下，胎头下降应当也出现停滞或延缓征兆。此时的规范做法，是重新评估胎儿体重及头盆关系，以排除病因，或改变分娩方式为剖宫产。但是，医方并没有采取任何正确的诊疗措施，也没有制定预案，包括肩难产处置预案与急诊剖宫产预案。虽然产妇入院时间仅有一个多小时，但对于本案三甲资质的医方来说，仍不至于对各项高危因素疏忽至此。
综上，笔者认为本案的两次鉴定都没有给出客观公允的评价，对患儿实乃不公。而本案两次鉴定中所反映出来的这两大问题，在某些地域范围内非常具有代表性。对此，笔者认为在现如今把医疗当作产业来经营的医疗机构而言，已不应当再从社会政策、公益属性上去考虑减免其责，但我们的鉴定组织者尤其是医学会以及司法机关，仍持过往的惯性思维，认为医院具有公益属性、不以盈利为目的，应当以此为由减轻其责（对此，判决书上多以默示方式体现，也有直接说明者）。
顺便一提的是，根据判决书记载，本案一审历时将近四年，患儿家庭尽管也认为15%责任对其不公，但患儿家庭实在拖不起，不得不放弃继续诉讼。本案医方倒是不服一审判决提出上诉，后被中院判决驳回上诉、维持原判。
笔者对本案的分析论证不一定准确，只是希望与大家分享、探讨与求教，更希望能引起有关机构的关注，多多关注臂丛神经损伤患儿及其家庭。并且，笔者希望司法机关能树立这样的意识：在人格权与财产权之间，天平应永远倾斜于人格权。
【1】《重视肩难产的防治》，《中华妇产科杂志》2015年1月第50卷第1期，第9~11页。
【2】华克勤、丰有吉主编《实用妇产科学》第三版，人民卫生出版社2016年版，第352页。
【3】王卫平主编《儿科学》第八版，人民卫生出版社2014年版，第146页。
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