[ 王平 ]——(2016-7-3) / 已阅18195次
刑事强制医疗程序存在的问题与对策探讨
王 平
【摘要】：《刑事诉讼法》规定了依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序。但该程序在适用条件、适用程序以及权利保障上仍存在一定的问题。刑事精神病人强制医疗应立足于平衡公共利益和精神病人利益的需要,从完善程序设置、细化程序规则、强化权利保障等方面予以完善。
【关键词】： 强制医疗 问题与对策 程序完善 法律监督
近年来，精神病人实施暴力犯罪的案件频发，严重危及公众安全。对严重精神病患者实行强制医疗是维护社会公共安全的现实需要。为确保刑事强制医疗程序的规范适用，使精神病人得到应有的关心、照顾和治疗，因此，我国《刑事诉讼法》等对刑事强制医疗程序进行了规定。但该程序在适用条件、适用程序以及权利保障上仍存在一定的问题。笔者从刑事强制医疗程序存在的问题及对策加以探讨，以期增强可操作性、有利于司法实践。
一、存在的主要问题
1、刑事强制医疗精神病人的医疗资金问题。
刑事强制医疗作为一种医学措施，必然会涉及到医疗费用问题。由于刑事强制医疗是“非自愿”行为，精神病人家属在支付医疗费用上态度通常不积极主动。同时，由于精神病这一特殊病情决定了对病人治疗的长期性，需要支付高额的治疗费用。通常重症病人每月治疗费用需5000-6000元。而且强制医疗的期限不能明确,因为强制医疗主要是为了使精神病人不致再危害社会,而他们何时才能治愈不致再危害社会,在作出强制医疗决定时这个时间很难以判断,即使是精神科专家也无法准确预计。重症病人更可能终生用药物控制。主要根据精神病症状的缓解程度来断定。一般是在病情稳定后在一年以上。如果仅由其家属支付，可能会由于经济条件的限制导致大量精神病人不能被送入医疗机构救治或者即便送进医疗机构却最终达不到医治效果。精神病人家属往往无力或不愿意履行监管与医疗义务，导致大量精神病人被放任不管，精神疾病得不到及时治疗，继续对社会的安全与秩序产生威胁，或者为了防止精神病人继续危害社会，家属将其长期非法拘禁甚至杀害。
2、医疗机构问题。长期投入与建设不足，医院收容治疗能力有限，与日益增多的肇事肇祸精神病人之间形成严重不平衡状态。造成很多精神病人或者游荡于社会，继续危害社会安定。应当重点关注与解决实践中强制医疗力量、场所与能力严重不足的实际问题。
3、解除程序及条件不明确。 强制医疗的法治程序应当由不承担防卫社会职能的法官对追诉方将被追诉人采取强制医疗的意见进行审查，在精神医学专家的辅助下，考量精神病肇事者的违法行为事实与社会危险性的严重程度，决定是否适用强制医疗措施及其期限;期限届满后，应当对是否具备强制医疗的必要性进行审核，并尽早恢复被强制医疗者的人身自由［1］。 解除强制医疗也有标准，就是精神病症状基本消失，基本恢复自知力，能夠基本恢复辨认和控制能力的，可以解除强制医疗。对于解除强制医疗的鉴定同样也要经过法定程序鉴定。有鉴定资质的医院可以根据犯罪嫌疑人、被告人的治疗结果给予评估，写出解除强制医疗的意见，由执行强制医疗的机关写出意见报请批准强制医疗的人民法院决定。 没有鉴定资质的经治精神病医院可以对犯罪嫌疑人及被告人写出评估意见，再由有鉴定资质的精神病司法鉴定机构写出鉴定意见。 无论是对犯罪嫌疑人或被告人申请强制医疗或是解除强制医疗的，都由当地办案的公安机关承办。
司法实践中，由于法院的强制医疗决定书没有送达医疗机构，解除强制医疗便无法落实。只要是有监护人愿意接被强制医疗对象出院，院方就立即同意，有可能导致被强制医疗对象因药物控制不规范，旧病复发，重新危害社会。
4、强制医疗中的精神病鉴定问题.准确公正的司法精神病鉴定可以有效帮助区分犯罪人是否为不负刑事责任能力的精神病人，避免将某些没有精神病的犯罪人当成精神病人处理或者将某些患有精神病的人当成正常犯罪人处理的情形，以保证正确适用刑事强制医疗程序。司法精神病鉴定是刑事强制医疗程序启动的前提，只有经司法精神病鉴定认定为不负刑事责任能力的精神病人才能适用强制医疗。作为强制医疗程序的“入口”，司法精神病鉴定对于正确适用刑事强制医疗程序具有关键意义［2］。要由专门的医院，运用科学技术的手段来对被强制医疗人进行精神病的鉴定。强制医疗中的鉴定应当证明的情况具体有：（１）实施行为的时间、地点、方式和其他情节；（２）该人是否实施了刑事法律所禁止的行为；（３）行为所造成损害的性质和大��；（４）该人过去是否患有精神病，实施刑事法律所禁止的行为时或者进行刑事案件诉讼时精神病的程度和性质如何；（５）精神病是否对本人或他人构成危险或者可能造成其他重大损害［3］。
5、适用主体的认识问题。 精神病人免于被追究刑事责任,也客观上存在为假精神病人利用的可能性。一些人可能利用精神病人可以免于追究刑事责任的漏洞逃避刑事处罚,使其他精神病人成为“替罪羊”而替代者又不能说出真相。按照刑事诉讼法规定，适用的对象是指实施了暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人。从客观上讲，这些人确实实施了危害社会的行为，或者具有危害社会的严重危险性，应当承担法律责任。但由于其身份排除了承担刑事责任的可能，刑法明确规定不追究他们的刑事责任。因此要有充分证据证明严重危害社会的行为是由精神病人实施，不能将其他人实施的犯罪行为作为精神病人实施强制医疗的前提，让真正的犯罪分子逃脱法网。
6、精神病强制医疗程序实施的监督问题。人民检察院既是精神病强制医疗程序的启动主体，同时也是精神病强制医疗程序实施的监督者。检察机关对依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序实行监督。刑事诉讼法规定人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督。但这种监督只是限于程序意义上的一般性监督［4］。对法院决定不可以提出上诉和抗诉。
7、治疗机构对法院的决定重视不足。司法的介入，给医院附加了监管的职责，医院方是否能理解并与司法机关积极配合是个问题。医院方主要责任是收治病患者，不考虑其是强制医疗的对象。法院决定的送达也没有执行到位。检察机关获取强制医疗信息滞后。从临时约束到法院决定做出并送达需要一定的时间，有时得知法院做出决定，其家人已将被申请人接出医院。检察机关监督无从谈起。
二、对策与设想
1、解决治疗费用问题，应当建立一个全国强制医疗核算系统，全额统一由县级政府财政据实支付。国家有保障公众安全、维护社会和谐有序的责任。强制医疗作为国家防卫社会的一种手段，费用理应由其受益者国家或者社会来承担。政府应尽职尽责统筹安排强制医疗的相关问题。在现有条件不具备的情况下，各地也可根据实际由政府和精神病人家属按比例分担。纳入新农合或大病治疗范围内。被执行人可根据新农合政策报销部分医疗费用。强化监护人的监管责任和民事责任。
2、强制医疗机构设施建设。
强制医疗应当作为社会管理制度中的重要支撑制度，充分调动各种政府、社会资源加以统筹解决，在逐步增加政府投入的同时，也应当考虑吸纳社会资源与公共卫生资源共同开展强制医疗工作。吸收社会性质的各类精神病院、医疗康复机构加入，承担部分强制医疗工作，通过政府职能的社会化渠道，能够有效避免重复建设，实现资源共享，在短期内迅速提升政府对肇事肇祸精神病人的管控、观护能力［5］。
立法完善的过程中，应当统筹考虑强制医疗所需的场所与人员问题，除健全、加强安康医院的软硬件建设之外，还应当考虑充分利用卫生、民政系统的精神病院资源，授权社会性质的各类精神病医院代为履行强制医疗的治疗、看管职责，以缓解目前强制医疗能力严重受限的困难局面。建立健全精神卫生服务体系和网络。加强重点精神疾病的治疗与康复工作。要采取措施为精神分裂症、抑郁症及双相情感障碍、老年性痴呆和抑郁等重点精神疾病患者提供适当的治疗与康复服务。建议指定当地医疗水平较高且具备监管条件的、本省范围内其他精神病院为强制医疗机构，赋予这些医疗机构执行强制医疗的职责，也可以考虑由省级政府在全省范围内设立专门的强制医疗机构， 为强制医疗工作制定工作规范和操作规程，并指定专门的鉴定机构对精神病人进行鉴定。避免强制医疗对象与普通精神病人混同监管。
3、严格把住强制医疗申请关。
如何对强制医疗案件的证据进行审查，同样也是办理该类案件的关键所在。对精神病人是否实施了达到犯罪程度的暴力行为，应当采用排除合理怀疑的证明标准。强制医疗程序启动条件为精神病人实施了达到犯罪程度的暴力行为，表明该程序的适用条件就是有人实施了社会危害性与犯罪相当的行为，同时其不具备刑事责任能力。所以刑事诉讼法总则所规定的认定犯罪事实的排除合理怀疑证明标准也应当适用于强制医疗程序中对有关事实的认定。
涉案精神病人继续危害社会的可能是申请的重要内容。检察院以涉案精神病人是否有可能继续危害社会为重点，承办人要向被采取临时性�；ご胧┑纳姘妇癫∪�、公安办案人员、涉案精神病人邻里亲友，全面询问其精神现状、病史等情况，并主动听取医疗专家、被害方、涉案精神病人家属和诉讼代理人四方的意见和建议。在确认案件事实清楚、证据确实充分的基础上，分别对涉案精神病人是否具有继续危害社会的可能性进行重点审查［6］。要从被申请人先期治疗的情况来判断。通常公安机关先是将被申请人送往医院采取临时的�；ば栽际胧�，到第一次开庭审理时被申请人在医院已经进行了一段时间的先期治疗。被申请人的病历资料能够反映被申请人的病情发展过程及病情状况，病情状况能够判断被申请人疾病是否被治愈，以及进一步判断被申请人是否还具有危害社会的危险性。 庭审中，法院应当调取被申请人在医院的病历以了解被申请人的治疗现状以及是否需要继续治疗。
4、建立医疗效果评估机制。笔者建议，建立医疗效果评估机制，即设立由卫生行政人员、医学专家、监所检察人员组成的医疗效果评估小组，就医疗机构定期对精神病人的诊断评估进行再评估。一方面，检察机关可以通过再评估对强制医疗执行进行监督，对未依照规定定期对被强制医疗的人进行诊断评估，或者不需要继续强制医疗而未及时提出解除意见的行为提出纠正意见;另一方面，可以对医治效果不好的精神病人转到其他医疗机构救治，使其尽早回归社会。同时，法院审理中可吸收精神病方面的专家作为陪审员，防止出现侵犯精神病人合法权益的情形［7］。应规定诊治效果定期评估周期为2-6个月,视病人的严重程度不同而定。并将评估结果通报人民检察院、人民政府及监护人等。
5、依法�；ぞ窦膊』颊叩暮戏ㄈㄒ�。
在涉案精神病人权益�；し矫�，明确规定履行告知程序、会见、听取法定代理人意见、为涉案精神病人指定诉讼代理人等，以保障涉案精神病人的诉讼权益。
解除环节是强制医疗执行程序的出口，直接关系到被强制医疗者的人身自由权。强制定点医疗机构应当定期对被强制医疗的对象进行诊断评估，对已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准。被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。人民检察院对强制医疗的执行实行监督。建立有效强制医疗评估机制。建议应视具体情形，设立由医学专家、卫生行政人员、检察法医及监所检察人员组成的医疗效果评估小组，依法定期对被强制医疗的人进行诊断评估，或就医疗机构定期对精神病人的诊断评估进行再评估。防止医院因医药费拖欠而借医疗效果评估之机强令其出院，从而让精神病患对社会造成安全隐患。
建立严格医疗责任追究机制。医疗机构对精神病人进行救治是履行其救死扶伤的责任。同时现在救治精神病人的医疗机构是独立的民事主体，在实施强制医疗过程中出现的医疗事故，应当由医疗机构承担相应的民事责任［8］。 将错误强制医疗决定纳入国家赔偿制度。精神病人出院或者中止强制医疗的，医院应当出具证明，并通知批准对其进行强制医疗的公安机关为其办理出院或者中止强制医疗手续，将其领回。
充分保障被申请人及家属辩论权。 对于被申请人精神状态良好，具有自我表达能力的，一律要求被申请人到庭，一律通知被申请人的法定代理人到庭。充分保障被申请人的辩护权，要求被申请人的辩护人必须出庭，对于被申请人未委托诉讼代理人的，法院应当通知法律 援助机构指派律师为其提供法律帮助。让被申请人及其代理人充分发表意见，防止精神病人被不公正地予以刑事制裁，也防止有责任能力的被申请人借此逃脱刑法制裁。对于是否采取强制医疗措施，一律征询被申请人及其法定代理人和诉讼代理人意见。完善精神病人及其法定代理人的救济程序。
强化律师参与性。借鉴刑诉法律师辩护的相关规定,案件进入鉴定后、甚至于立案后律师及时介入，�；さ笔氯撕戏ㄈㄒ�，让律师全程充分地参与,以最大程度�；さ笔氯撕戏ㄈㄒ�。
6、法律法规的完善及检察院的法律监督
加快精神卫生国家立法进程，进一步完善地方性法规。实施精神疾病患者及其监护人的知情同意权，保障精神疾病患者就诊的合法权益。要经过司法精神病学鉴定，对精神疾病患者责任能力进行评估后，按照法律程序处理需强制住院患者的有关问题或有关案件的问题，加强对经鉴定无责任能力的精神疾病患者的监管和治疗工作。
人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督。新刑事诉讼法对于人民检察院如何介入强制医疗程序的决定与执行程序展开监督没有具体规定，需要通过司法解释予以具体化［9］。
7、建立全国精神病人DNA信息数据库。利用全国人口普查或要求民政部门从村民组开始，逐户申报，签字用印，确保无遗漏。对于在外失散的病人，先提取其近亲属的血液样本，存入数据库�；箍梢晕夏瓿沾艋颊叩难罢�，提供基础数据。根据普查数据确定建设医疗场所的规模，测算大致医疗费用。对于因监护人不按时按规定申报或因监管原因造成严重危害社会后果的，追究其相应的民事责任。
8、有关强制医疗的几点设想：
一是完善庭审程序及执行程序，强化鉴定意见的审查与质证。司法精神病鉴定涉及复杂的医学问题和专门的知识，因此，开庭审理时司法精神病鉴定人应当出庭作证，因为鉴定人到收治精神障碍患者的医疗机构面见、询问患者，掌握具体病情。应当就鉴定结论的真实性、有效性接受控辩双方的质询。只有通过鉴定人出庭，接受询问、质证才能对相关的问题作出说明和解释鉴定结论的科学性和准确性。由精神病医师从法医学角度对被告人的精神状态进行评议；县政府作为民事义务承担者必须到庭，诉讼主体可作为第三人。法院所做的决定同时送达县人民政府。法院的强制医疗决定书送达医疗机构，医疗机构未经法定程序不得擅自解除强制医疗；人民法院决定强制医疗的，应当通知被申请人的工作单位、户籍地公安机关及居民委员会；人民法院决定强制医疗的，应当同时参照民事诉讼法的有关规定确定被申请人的监护人；县人民检察院公诉部门收到法院决定后，同时通报本院监所检察部门。监所检察人员应当同时跟进，就有关治疗场所、主治医师、治疗方案、治疗费用、治疗效果等进行及时掌握和监督。
二是家人自愿送医院治疗时各方权利义务的规制。在刑事诉讼中免责的精神病人在家人自愿送医院治疗时，司法机关、精神病人的监护人、医疗机构之间的权利义务规制。对此笔者认为：送治时机应当是公安机关刑事立案，且经过精神病鉴定机构做出的免责鉴定向案件双方当事人送达无异议之后。条件是精神病人的监护人写出书面申请，并写明费用来源、治疗承诺、监护责任等，与司法机关、医疗机构保持信息沟通等。未经治疗效果评估，不得接出医院或中断医疗。如有问题及时反映情况等。如有违反，承担相应的法律责任。司法机关（主要是公安局）在送患者到医疗机构时，要与医疗机构具体说明要求，记入书面笔录，明确医疗机构的责任。如果符合出院条件，要先经司法机关同意，再办理出院手续。同时司法机关要与患者监护人说明具体要求，不得违反规定�？梢酝ü叫槭榛蛩痉ɑ胤直鹩胍搅苹�、监护人方签定的方式加以明确。自愿送医院治疗时，国家与监护人分担治疗费用。治疗费用列入新农合医保报销范围，减少监护人个人承担的数额。
三是再审撤销程序的依法启动。当原鉴定意见被否决更改时，根据新的鉴定意见，原来的强制医疗决定存在错误，被申请人应当承担刑事责任，同时启动强制医疗决定的纠错程序，撤销原强制医疗决定。检察机关发现强制医疗决定存在错误应当进行监督予以纠正。目前以再审检察建议形式启动强制医疗撤销程序。撤销程序应当属于广义上的审判监督程序，现行法律没有赋予检察机关启动撤销程序的抗诉权，检察机关可以再审检察建议的方式建议法院启动再审撤销程序。
参考文献
［1］［5］程雷：肇事精神病人强制医疗程序如何构建［N］
检察日报2011-08-17(3)
［2］陈光中 王迎龙：创建刑事强制医疗程序 促社会安定有序［N］
检察日报 2012-04-11(3)
［3］李微：强制医疗：有待严密的程序规制［N］ 检察日报2012-08-19(3)
［4］刘方：精神病人强制医疗程序：非刑事处分诉讼方式［N］
检察日报2012-05-02(3)
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