[ 张生贵 ]——(2012-11-6) / 已阅18415次
胎儿畸形虽然是先天发育，但是《母保健法》及配套规范明确规定，产前检查的目的就是要查出胎儿的先天畸形干预缺陷儿出生，医院漏查及侵犯患者知情同意权，导致缺陷儿出生，这和没有及时救治或诊断错误导致健康受损的性质完全一样，法律上判断医院漏检就是引发缺陷儿出生的原因，由于医院疏予履行或错误履行法定义务，造成本该由医院通过检查手段来防范缺陷的风险转嫁到患者一方，致使患者失去了优生的机会。医院违反诊疗常规，致使患者胎儿带缺陷出生成为非自主选择的一种后果，胎儿带缺陷出生的后果与医院漏查及未告知行为存在盖然性因果关系，包括抚养费用的增加和精神上的痛苦。
十、律师如何挑剔鉴定意见的是与非：
上帝不能使二加二不等于四，也不能把本质的恶说成是善的，可在诊疗纠纷中，往往医院或鉴定人真的会把一加一说成零或者就不说等于二，也有明明是恶的却伪装成善的，让人难以致信。
依据《民事诉讼法》第62条第2款规定，证据必须经查证属实才能作为认定事实的依据，医疗过错鉴定意见书作为民事证据的一种，与证人证言一样存在虚假可能，许多因素诸如鉴定人受到人际关系的影响，缺乏有效的监督制约，缺乏错误鉴定的责任追究机制等，都有可能影响鉴定结论的公正性�！睹袷滤咚现ぞ莨娑ā芳ń崧勖飨砸谰莶蛔�，不能作为证据使用。应当将鉴定意见同其他证据综合分析作出判断，鉴定意见进入诉讼领域时需要提练转化为法律事实，通过质证达到去伪存真的效果，如鉴定意见未认定过错，但通过对其他证据分析认为医疗机构存在过错的，则应当承担相应的责任。
鉴定意见第四部分“分析说明”存在的违规情形：
1、司法鉴定通则规定“分析说明”应当是鉴定人在充分了解案情、掌握鉴定材料、详细检查的基础上归纳总结并提出鉴定意见的过程，是鉴定的核心。但本案鉴定人出具的鉴定意见没有全面掌握鉴定材料，没有详细检查，归纳总结缺乏依据，分析说明理由不充分，基本上是医院怎么说鉴定人就怎么认�！凹觳椤�、“分析”、“结论”三者之间没有多少联系，抛开专业规范规定将不符合规范的四次报告单作为前提，用错误的报告必然难以得出正确的结论。该鉴定意见与其说是意见还不如说是鉴定人对报告单作有利于医院的评价，实质上是医院辩解意见基础上派生出来的，已经不是一种独立的科学证据，替医院辩解，缺乏科学性，可信度不大。
2、鉴定意见在检索诊疗行规时，错误引用了未正使实施的影像技术研究会的建议稿《产前超声检查规范》，没有依据卫生部发布的专业法规作为鉴定依据；在鉴定分析时，简单以怀孕周期为划分区间，这样的划分违背诊疗行规，不能反映产前检查的直接目的。某市产前筛查规范规定为Ⅲ级检查，“Ⅰ级”是孕早、中、晚期的一般超声检查，“Ⅱ级”是孕中期和孕晚期的超声系统筛查，孕中期（14至24周）检查的内容规定为至少八项必检，其中第八项检查内容就是“四肢长骨，包括尺桡骨、胫、腓骨”；“Ⅲ级”检查是“针对性检查”。第Ⅰ级检查主要针对形体结构方面的检查，即生长发育评估，Ⅱ级Ⅲ级检查针对解剖结构的检查，就是干预畸形出生。某市产前筛查实施细则规定18周至24周为孕中期系统检查，此阶段是肢体、手足畸形排查的最佳时机。
3、分析说明的内容、程序、方法违背产前筛查规范规定，缺乏依据和说服力，只表述“适应征”，不提具体检查内容。卫生部33号令附件部分及某市产前筛查规范规定，孕早期阶段主要检查的项目还包括“胎儿颈项背部透明区厚度（NT）、神经及血管”。系统检查解剖结构的内容当中包括“四肢长骨，测量股骨长（FL）肱骨长（HL），观察尺桡骨、胫腓骨，检查应对胎儿发育及四肢情况进行评估和测量。分析意见有意识隐去这些非常重要的规范内容，造成没有判断对照标准，鉴定意见缺乏科学性，有失妥当。分析意见把必须在孕中期查出的畸形挪到孕晚期30周之后，以此掩盖孕中期漏查的错误行为，造成正常检查的假象。
鉴定意见中鉴定人分析称“该两次超声检验中完成上述内容”的表述，后面又加写一段鉴定人的主观意见“由于胎儿的手经常处于握拳状态，技术上具有较高的难度，规范未要求准确判断手指，故未违反诊疗规范”，这段分析意见缺乏根据。首先、表述胎儿手部“经常处于握拳”状态，但医院的多次超声报告没有一次出现胎儿的手处于握拳状态的记载和描述，显系鉴定人为医院找借口虚构事实，暴露出明显的倾向性。其次、本案需要解决的争点是“医务人员有没有检查胎儿四肢长骨及手足畸形”，并非鉴定“有没有难度”；不查指、趾数目不等于不查手足畸形，不查范围应当事先告知，事后告知同样违背行规，鉴定人将“查没查”的动态事实偷换成“有无难度”的理论推断，将手足畸形偷换成手指数目，由此得出未违反常规的错误结论，把鉴定医院的产检有无违反行业操作规范表达成产检行为符合鉴定人的主观判断，鉴定意见以个人观点替代诊疗行规，将鉴定意见变成非专业人员对非专业产检的非专业结论。侵权责任法只将免责事由规定为限于当时的医疗水平难以诊疗，并未规定不检也不担责。
附：产前检查法律法规规章集成
1、中华人民共和国母婴保健法自１９９５年６月１日起施行
第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。
第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；
2、中华人民共和国母婴保健法实施办法(1995年8月29日卫生部第45号令发布)
第十条 从事《母婴保健法》规定的婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术的人员，应当参加卫生行政部门组织的《母婴保健法》知识培训和业务培训。凡符合卫生部规定的技术人员标准，经考核并取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术考核合格证书》后方可从事以上技术工作。
第二十五条 发现孕妇有下列情形之一的，应当进行产前诊断： (二)胎儿发育异�；蛱ザ赡苡谢�；
第二十六条 《母婴保健法》第十六条、第十八条第一项规定的严重遗传性疾病的种类由卫生部另行公布。
第二十七条 《母婴保健法》第十八条第二项规定的严重缺陷是指： (三)四肢短小畸形； (四)其它严重的胎儿畸形。
3、《产前诊断技术管理办法》 (中华人民共和国卫生部令第33号)自2003年5月1日起施行。
第二条 本管理办法中所称的产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查。
第八条 从事产前诊断的卫生专业技术人员应符合以下所有条件：
(一) 从事临床工作的，应取得执业医师资格； (二) 从事医技和辅助工作的，应取得相应卫生专业技术职称； (三) 符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》； (四) 经省级卫生行政部门批准，取得从事产前诊断的《母婴保健技术考核合格证书》。
第十六条 对一般孕妇实施产前筛查以及应用产前诊断技术坚持知情选择�？共吧覆榈囊搅票＝』挂刖砜煽共罢锒霞际醯囊搅票＝』菇⒐ぷ髁�，保证筛查病例能落实后续诊断。
第十七条 孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断： (二) 胎儿发育异�；蛘咛ザ锌梢苫蔚�；
第二十条 开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。
第二十二条 开展产前诊断技术的医疗保健机构出具的产前诊断报告，应当由2名以上经资格认定的执业医师签发。
第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。
第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。
4、卫生部关于印发《产前诊断技术管理办法》相关配套文件的通知卫基妇发〔2002〕307号附件6：超声产前诊断技术规范
超声产前诊断是产前诊断的重要内容之一，它包括对胎儿生长发育的评估、对高危胎儿在超声引导下的标本采集和对某些先天性缺陷的诊断。
四、技术程序
1．对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周～24周进行常规超声检查，主要内容应包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。
2．对《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的高危孕妇，应进行早期妊娠超声检查，对发现的异常病例应转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。
3．开展产前诊断技术的医疗保健机构对转诊来的可疑病例以及产前筛查出的高危孕妇，应在妊娠24周前对胎儿进行全面的超声检查并做详细的记录。
5、市产前筛查技术管理办法(京卫妇字[2003]21号)
第二条 产前筛查技术是指通过简便、经济和较少创伤的检测方法,对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查。
第三条 凡在本市开展产前筛查技术的二级和二级以上医疗保健机构及其专业技术人员必须遵守本管理办法。
第六条 医疗保健机构未达到《某市产前筛查技术基本标准》,未在所在辖区卫生局进行登记的医疗保健机构不得从事产前筛查技术工作。
第十条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构必须严格执行《某市产前诊断工作转会诊管理规定》,与市卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构建立转会诊关系,以保证经产前筛查发现可疑病例的后续诊断。
第十一条 所有提供产前检查和助产技术服务的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,发现孕妇有下列情形之一者, 应当提供咨询服务, 并以书面形式如实告知孕妇或其家属, 建议孕妇进行产前诊断; 同意转诊者, 将其转诊至经市卫生行政部门许可开展产前诊断技术服务的医疗保健机构进行产前诊断:
第十二条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构,应对每一位孕妇进行:
1. 产前咨询； 2. 对妊娠7-20周的孕妇进行血清生化免疫筛查； 3. 对孕中期的孕妇进行B超筛查；4. 孕期保健和生育健康知识的普及；5.预防先天缺陷和遗传性疾病的健康教育。
第十四条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将终止妊娠和继续妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方案,并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力,由其近亲属代为选择。
第十五条 产前筛查发现或可疑胎儿异常,但孕妇拒绝转诊进行产前诊断选择继续妊娠的,开展产前筛查技术服务的医疗保健机构和所在辖区的妇幼保健机构应对胎儿及新生儿进行追踪监测, 并详细记录。
第二十三条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构和人员必须严格执行卫生部《产前诊断技术管理办法》、某市《产前诊断技术管理办法》实施细则和本管理办法。
第二十四条 必须具备完善的、健全的规章制度和各项技术操作规范，建立健全技术档案管理和追踪监测制度。
6、市《产前诊断技术管理办法》实施细则（京卫妇字[2003]21号）2004-04-08
第二条 本实施细则所称产前诊断技术是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断,包括相应筛查。
第八条 从事产前诊断技术的专业技术人员,必须具备下列基本条件：
(一)从事产前诊断技术服务的临床医师必须具备医学院校本科以上学历，具有妇产科或其他相关临床学科5年以上临床经验的执业医师；或必须具备医学专科学历,从事产前诊断技术10年以上的执业医师； (二)从事超声产前诊断技术服务的医师,必须具备大专以上学历,具有副高级以上技术职称,从事妇产科超声工作5年以上； (三)从事产前诊断实验室技术人员,必须具备大专以上学历,具有中级以上技术职称,从事实验室工作2年以上； (四)符合某市从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件； (五)经市级卫生行政部门批准,取得从事产前诊断的《母婴保健技术考核合格证书》。
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