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公告信息 |
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主要论著 |
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出现医疗纠纷，选择行政处理还是民事诉讼？
某男37岁，于2004年5月初感到头晕、乏力，双腿肿胀，伴有少量便血。于5月25日到某医院住院。入院检查精神欠佳，面色不好，其它方面都正常，凝血四项检查也正常。入院诊断为：1、贫血原因待查？；2、脾脏占位性病变；3、右肾上腺占位性病变待排除。经过医院研究，于6月9日进行了脾脏切除手术。6月14日，病理报告显示，为脾脏假性囊肿（继发性）。手术后患者逐渐感到腹胀。6月16日，腹部B超显示，患者左、右胸腔有积液，左胸腔积液更多。6月18日，患者腹胀非常严重，医院诊断，怀疑腹腔有出血或血管没有结扎好，决定进行剖腹探查止血术。手术中从腹部取出积血约3000毫升，但没有发现明显出血部位。6月20日，给患者加了左胸管，引流出来的液体为血性积液。6月25日后，患者又感到腹胀，并日渐严重，医院未予处理。7月2日请专家会诊，认为是麻痹性肠梗阻，引起肠胀气，并怀疑有凝血障碍问题，但未做进一步检查和治疗。到7月4日，腹胀剧烈，医院决定做肠造瘘手术。手术中，患者死亡。医院术中取血样，到当地医学院化验，结果显示，第八凝血因子偏低，由此医院认为患者患有亚临床型血友病�；颊吣δ芤斐５贾履诔鲅�、失血性休克、多器官功能衰竭为死亡原因。
对于医院的解释，家属不能接受，要求按照医疗事故处理的程序追究医院的责任。家属打算先尸检，再申请医疗事故技术鉴定，若不能得到赔偿，最后再上法院起诉，咨询律师其选择是否正确。
针对家属所提出的问题，律师的答复是：
一、医院对患者的诊断及治疗措施是否正确，最后一次手术中患者死亡的直接原因是什么，该患者是否患有血友病等问题需要有一个权威部门的鉴定报告来认定。但我认为仅凭一次化验，不足以认定患者患有亚临床型血友病，即使患者患有血友病，医院也存在误诊，内出血治疗处理不当，脾脏切除手术太仓促、观察病情不严密等过错。
二、尸检只能确定死因，难以认定有无医疗过错，最好诉前或诉讼中进行医疗事故或做医疗过错的鉴定。
三、如果家属要求卫生行政部门进行处理，按《医疗事故处理条例》规定的程序走是正确的。卫生行政部门必须按照《医疗事故处理条例》的规定对纠纷进行处理，包括尸检、医疗事故的技术鉴定、对医院和相关医务人员的行政处理、对患者家属的赔偿等�；颊呒沂舳孕姓聿宦�，可以随时中断行政处理向人民法院起诉。选择行政处理的方式患者也可以聘请律师参与，包括向卫生行政部门提出申请、调查取证、参加调解、参加鉴定会等。
四、如果家属选择民事诉讼程序解决医疗纠纷，家属可以按医疗事故赔偿进行起诉也可以按医疗过错赔偿进行起诉，人民法院会根据国家民事法律和法定程序对案件进行审理。对是否进行医疗事故鉴定、是否进行司法鉴定由法院根据当事人的申请做出决定。同时鉴定时间不计算入审理期限，案件的诉讼周期可能比一般案件长，家属要做好心理准备。需要说明的是，即使不构成医疗事故，只要医院存在过错，其过错与损害后果有因果关系，经法院审理查明符合民事侵权的构成要件，医院也应该承担民事赔偿责任。
山东天矩律师事务所律师 王爱民
医疗纠纷中的法律适用
——《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对医患关系的影响
2004年5月1日，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》正式生效，此后，人民法院新受理的人身损害赔偿案件将适用该司法解释。根据法制统一原则，按照《民法通则》的基本原则，该司法解释的实施，可以在侵权法缺位的具体国情下，规范人身损害的赔偿标准，以确保法律适用的统一，确保受害人的损失能够得到最大限度地补偿，以�；な芎θ说暮戏ㄈㄒ�。
现在，医疗纠纷已经成为困扰医患关系的严峻问题，医疗行为引发纠纷后，对于医疗机构是否存在过错、其行为与损害后果之间是否存在因果关系，医患双方争议最激烈。
2002年4月1日起实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，将医疗侵权诉讼纳入举证责任倒置范畴。该《规定》规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据这一规定，如果患者或其亲属就医疗过程中出现的损害结果对医疗机构提起诉讼，医疗机构就必须提出证据证明自己没有过错，或者其过错与损害结果之间没有因果关系，否则，医疗机构就要承担败诉的法律责任。之所以这样规定，所考虑的因素有两个，一是举证的难易程度；二是是否有利于对被害人进行�；�。当然，实行举证责任倒置，并不是说患者只要写个诉状就完事了，像医患关系的存在、损害后果的存在等，就必须由患方举证。
2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，相对于1987年的《医疗事故处理办法》，扩大了医疗事故的内涵，体现了对患者这一弱势群体的�；�，取消了“技术事故”和“责任事故”以及“事故”与“差错”的区分，规定医疗事故的技术鉴定工作不再由卫生行政部门组织，改由医学会这一学术组织负责。该条例还对医疗事故的赔偿范围及标准做了明确规定。所以说《医疗事故处理条例》对人民法院正确处理医疗纠纷提供了很好的参照依据，尤其在卫生行政部门对医疗事故进行行政处理时必须遵照执行。
相对于《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准，《解释》确定的赔偿标准更加科学、合理，更加符合“填补损失”或者“填平损害”的原则�！短趵范圆屑彩芎θ说氖杖胨鹗Р挥枧獬�，只按照居民年平均生活费给予残疾生活补助费；《解释》则是按照城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，赔偿受害人的收入损失，体现了损害与赔偿相一致的原则�！短趵范员环鲅松罘�，赔偿标准是最低生活保障，《解释》以平均生活费作为赔偿被扶养人生活费的标准，也体现了赔偿与损害的一致。对于精神损害的赔偿，《条例》按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，最长赔偿6年�！督馐汀钒础蹲罡呷嗣穹ㄔ汗赜谌范袷虑秩ň袼鸷ε獬ピ鹑稳舾晌侍獾慕馐汀犯杈袼鸷ε獬�，没有具体数额的限制。另外，《解释》明确规定了死亡赔偿金，按照当地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，最长赔偿20年。这些变化，加重了医疗机构的赔偿责任，对于促进医院加强管理，提高医护人员的责任心，都有很大的影响。
笔者认为，无论是《规定》也好，《条例》、《解释》也好，其立法原意无非是通过更加公正客观地处理医疗侵权纠纷，来更好地维护医疗秩序，维护各方的合法权益。对于院方来说，规范管理是迫切之举。医院要减少医疗纠纷，最根本的是要充分了解法律法规，规范工作制度和操作规程。要采取切实有效措施加强内部规范化管理，增强医护人员责任心，努力提高医疗质量，有效防范医疗事故的发生。一旦发生纠纷要注意保存证据，积极协调患方封存相关物品，进行尸检，并积极举证。对于患方来说，尽量选择管理规范的医院就医，接受治疗过程中，尽力配合医护人员的工作。当认为自己权益受到损害时，要冷静及时地会同院方封存病历，保全其他证据，不应采取极端的方式解决纠纷，必要时可以寻求律师的帮助。
专业律师眼中的医疗纠纷
某地市一位心绞痛病人被医生误诊为带状疱疹，由于治疗不当导致短时间内死亡。为了让九泉之下的丈夫瞑目，他的妻子几次对簿公堂，面对几万元赔款，悲愤地大喊：“多少钱能买一条命�！�
做任何工作都会出现差错，但医疗过错无论有多少借口和客观理由，对病人都是百分之百的损害。
曾有过十余年医院工作经历的山东天矩律师事务所律师王爱民，有机会从另一个角度了解医疗纠纷。从事法律援助多年，面对接手的许多医疗纠纷案子，许多次发出深深的感叹，许多医疗过错的发生就是因为一个疏忽的细节，一个错误的闪念。
在新的《医疗事故处理条例》实施两周年之际，应本报邀请，王爱民律师就如何规避医疗过错、善待生命话题接受了记者采访。
患者来到医院就诊即与医院产生了医疗服务合同关系，可以说，医疗纠纷的产生实际上就是在合同履行过程中产生了争议。跟其他合同一样，该种合同的履行争议存在主客观两大方面的原因。医疗行为的特殊性、高风险性、不确定性及患者个体的差异性等因素在客观上增加了医疗服务合同的履行难度。个别医务人员责任心不强、个别患者家属不能配合治疗等医患双方各自的自身不足也促成了纠纷的不断产生。
医院守法是避免医疗纠纷的最主要方面
医院方面的原因五花八门，《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义是“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故�！彼康鞯氖且搅菩形シ戳朔�、法规、规章、规范、常规才能构成医疗事故，从另一个方面讲，如果医院没有违法行为就不构成医疗事故，因而也就不会引起医疗事故争议。同样，如果医院没有相应的过错也就会尽可能地避免产生医疗事故争议之外的医疗纠纷。所以，医院守法是避免医疗纠纷的最主要方面，大到单位规章制度、正常年检注册要合法，每一位医务人员从业资格的取得要合法，小到每一个诊疗操作要符合常规规范。笔者曾经接触过一个关于医务人员不具备相应资格而被医院聘用导致纠纷产生的案例，该案例具有一定的代表性。
某医院的放射科共有具备执业资格的放射大夫4名，考虑值班休假因素，就招聘了部分医学院校毕业但因学历低而未取得资格的人员从事简单的辅助工作。时间久了，招聘人员慢慢地开始做日常的放射检查和放射治疗工作，科室领导也默许他们这样做。某患者直肠癌手术后，临床医嘱到放射科做放射治疗。招聘人员在放疗时对部位和剂量掌握不好导致放射性肠炎引起肠瘘�；颊咚渚喾街瘟频钪账劳�。家属对放射人员的资格产生怀疑继而引发了旷日持久的医疗纠纷。根据相关法律规定，不管放疗是否应该做，单从执业资格上讲医院的行为是错误的，造成患者人身损害应该承担赔偿责任。
言行不严谨，态度冷漠
在代理医疗纠纷案件的过程中，我发现很多医疗纠纷起源于医务人员言行的不严谨和态度的冷漠和生硬。也就是说如果医院能够教育职工严格规范自己的言行，改善服务态度，而不仅仅限于遵守法律法规和规范，就可以大大的减少医疗纠纷的发生。
某医院收治了一个罕见颅内肿瘤的病人，最佳的治疗措施就是手术。唯一能做该手术的医生是刚从上级医院进修回来的。征得患者同意后，他主刀做了手术。手术本身非常成功，患者却出现了术后并发症。其他大夫查房的时候发现患者情况不好，就让助手找主刀大夫来处理，但别人告诉他术后第三天该主刀医生就应邀去参加一个学术会议了。查房大夫处理起来比较困难，也很着急，就随口说“他神经病吗？这时候还去开会？”（此过程被患者家属录音）。后来由于并发症处理不当，患者死亡。家属认为主刀大夫在家处理就不会发生患者死亡的后果，因为别的大夫都认为他不应该离开。该争议最终被提交到医学会进行鉴定。虽然该病人是死于并发症，但因为医院的处理失误，且家属提供了查房时的录音资料，到会专家一致认为，应该构成医疗事故。
另一个类似案例也很有代表性。某老年女性，被诊断为阑尾炎住院手术。在手术台上，该患者清楚地听到大夫们一边拉家常一边手术。后来，主刀大夫说“这个人不出一个月还得再挨一刀”。手术后患者老琢磨这句话的意思，加之还有腹痛且逐渐加重，就到上级医院就诊。经细致检查，患者被诊断为右半结肠癌。在第一次手术后的第二十六天，患者做了第二次手术。经病理检验，患者为回盲部结肠腺癌。术后患者恢复很好，但对第一家医院的治疗产生怀疑：是否是第一次手术就发现了结肠癌？大夫为什么说得那么准？一场医疗纠纷不可避免的发生了。
我还遇到一个患者，她在医院为其药物催产时发生了子宫破裂，孩子没了，大人也险些丧命。主治医生有副高职称，在用药前她告诉产妇大家都这样，很简单，用上药就能生。在意外发生后她没有从生产的并发症、引产药的适应症及子宫破裂的偶然性等方面给患者一个合理的解释，却说患者的孩子是催命鬼，在往阴间拽他母亲，是医生把产妇从阴间拽了回来，产妇全家应该感激医生。当患者从丧子的痛苦中清醒过来，发现医生的说法实在荒唐，对医生的医德产生了怀疑，继而开始怀疑治疗措施的正确性、及时性等问题。巧的是患者想看看病历，病历又不见了，找着了病历，病历又改得面目全非，这个时候任何人都不会相信医生的信口雌黄了，医疗纠纷越闹越大。这里暂且不说医疗机构在此纠纷中是否存在过错，单单是经治医生视患者为“愚民”随口乱说的做法就大错特错了。
相互拆台，对病人夸大其辞
更有医务人员相互拆台，对病人夸大其辞、不负责任地指责其他同事的治疗方法和用药。有个大夫给一个孕妇应用了一种孕妇慎用药，但从疗效来讲是最佳的选择。第二天，该大夫休息。她的对桌接待了病人，看到前一天的用药记录，就告诉孕妇“她要把你孩子治死，这个药孕妇不能用，我给你换药”。结果患者的家属召集了数十人围攻了医院，直到孩子安全出生。虽然不属于医疗事故，但一场医疗纠纷严重影响了医院的正常工作秩序和声誉，也影响了治疗大夫的个人声誉。
诸如此类因为医务人员的言行不慎导致医疗纠纷产生的情况很多，比如：接班时说“某某床还没死”被家属听到；对癌症病人说“不化疗就要死”；当着危重病人的面催款，说“再不交钱就停药”等等�；褂卸曰颊呒凹沂籼岢龅奈侍獠蝗险婊卮�，要么爱搭不理，要么随口乱说。最后这些话都成了医疗纠纷的导火索。
有时候医生对病情估计不足，过于大意，也是酿成惨祸的原因。一个产前检查一切正常的产妇住院待产，规律宫缩后进入产房，但产程相对较急。产科大夫没有准备好必要的应急措施，常规的吸痰设施都未备好。结果孩子出现轻度窒息，但大夫还是未重视，吸氧半小时后就没再继续观察而送回病房。两天后，CT发现孩子发生了蛛网膜下腔出血，随后诊断孩子是缺血缺氧性脑病。随后给予了治疗，但孩子还是发生了难以恢复的中枢性协调障碍（脑瘫）。
随着医疗改革的进行，医院体制也在不断发生变化。医院会考虑一个很现实的问题，就是经济效益。但为了经济效益而小病大治、小病大查，甚至违反规定多收费也是发生医疗纠纷的直接导火索。比如在收费明细单上发现有一天收76个小时吸氧费的情况，有一天用120个注射针头的事情，还有一天用24瓶生理盐水的记录�；颊咭坏┳邢秆芯空庑┑ゾ�，就会产生疑问，继而对医疗机构的诊疗行为产生疑问，以致引发纠纷。
不良反应或器械质量问题，医院难逃其咎
因为某些医院管理的混乱，某些医务人员成为药品器械的助销员，一旦发生不良反应或器械质量问题，医院就难逃其咎。普外大夫给病人买高价的吻合器却出现吻合口瘘造成二次手术，给病人买“进口”的食管扩张器却发生了食管破裂导致胸腔脓肿。经济利益的驱使使大夫们敢冒违法的风险，发生纠纷在所难免。更有药械采购人员购买一些不符合质量要求的器械。曾有一个的患者，股骨骨折后到医院做手术，手术很成功。不料内固定钢板突然断裂，只好进行二次手术。让患者不能接受的是钢板再次断裂，严重影响了患者的愈后。经查，医院的钢板不是正宗厂家生产，没有批准文号，没有三项标识。鉴于医院不能提供生产厂家，只好由医院承担责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定医疗纠纷的举证责任倒置，医院对医疗行为和损害后果之间无因果关系和无过错负举证责任�！兑搅剖鹿蚀硖趵芬笠皆河Ω酶杌颊吒从『头獯娌±娜ɡ�，封存相关物品的权利。根据《病历书写基本规范》的要求，医生不得涂改病历资料，更正的内容可以注明。这些法律法规要求医院要注意保存相关资料，注意保持资料的有效性。有一个因为涂改病历关键地方让法官不能辨别真伪的案例，因为给病人用的造影剂是8ML? 6ML? 还是2ML?，根本看不出来，只好让涂改方承担责任。
任何不当行为和管理漏洞都可能成为医疗纠纷的隐患
医务人员的任何不当行为、医院的任何管理漏洞都可能成为医疗纠纷的隐患。如术前谈话和手术志愿书未签字；病危通知未及时发出或未签收；未经同意或认可擅自改变治疗方案；更换手术医师未告知病人及家属；跨科开药引出不良后果；糖尿病患者非正规应用葡萄糖，引起血糖升高；降糖药(消渴丸)导致低血糖休克；甲状腺切除手术意外切除了甲状旁腺；宫外孕被误诊为盆腔炎发生大出血死亡。
针对前述形形色色的医疗纠纷案例，笔者认为，医院防范医疗纠纷的关键是完善管理制度，彻底改善服务态度，提高基础医疗及专业医疗的质量，举行各种形式的教育及培训活动，规范医疗行为、严格执行诊疗常规，加强《医疗事故处理条例》等医事法律的学习，引进医事法律人才等等。日常工作中要及时、谨慎、公正地对待每一个就医者，以负责的精神，宽容、和谐的语言，深入浅出的科学知识，圆满答复病人及家属提出的问题。一旦发生意外的特殊情况，要采取一切应急措施，尽量将对患者的损害降到最低；要及时与患方协商，保存好有关证据，实事求是地处理好医疗事件。这里我特别需要指出的是，医疗机构是作为一个整体来承担责任的，它的每一个工作人员都有预防医疗事故发生的责任。提到医疗纠纷，人们首先想到的往往是医生、护士，其实不然，曾见过急救车司机的懈怠造成医疗事故；电工的脱岗造成医疗事故；修理工的不慎造成医疗事故；病理室、药房、挂号室、供应室工作人员的疏忽也会造成医疗事故。凡是与医疗过程有关的人员，他的作为或不作为均可能成为医疗事故的原因，这一点容易被医疗机构疏忽，成为医疗纠纷的隐患。
另外，加强与患者之间的沟通，也是避免纠纷发生的重要一环。
最好的医生是自己
病人就医，并不是把自己的一切全部交给医生，任由医生来治疗，病人要了解自己的病情和治疗的每个环节，对医生的诊治要心中有数，切忌盲目接受。如果你生病了，你怎么做才能尽量避免成为医疗事故和其他医疗纠纷中的不幸者呢？
首要的问题是选择正规医疗机构就诊。病人要选择有《医疗机构执业许可证》的正规医疗机构就诊。因为正规的医疗机构接受卫生行政部门的监督管理，有相对健全的规章制度，医务人员都接受过正规教育，有合法的执业证件，进正规的医疗机构就诊会大大减少不幸事件的发生。其次，就医时要尽量带上以前的病历资料、辅助检查报告等。有一个病人患多年糖尿病，到某医院就诊，进医院后患者不能言语，大汗淋漓，后被诊断为急性心肌梗死。在治疗过程中，医生发现了其随身携带的病历，知道了他患有糖尿病，及时更换了原来的葡萄糖液，避免了过多输入葡萄糖造成的后果。第三，要实事求是地向医生叙述病情，讳疾忌医是不足取的。有一个未婚的女患者因腹痛就诊，外科先是怀疑阑尾炎，但不能确定。请妇科会诊，妇科大夫怀疑宫外孕，但患者否认相关病史，以致造成大夫诊断方向错误。后来患者的情况越来越严重，幸亏大夫根据症状体征及其他检查及时确诊，在患者休克前进行了宫外孕手术，患者很快痊愈出院。
慎重提出医疗事故鉴定，以免败诉雪上加霜
在接受医疗相关服务的过程中，如果你觉得你受到了伤害，最好找有关的医学专家或法律专家进行一下咨询，以判断这种损害是医疗所必需的损害（如手术切割皮肤、切除病变器官、服用药物对器官造成不良反应等“可允许的损害”）还是非医疗必需的损害；还要判断纠纷是否是《医疗事故处理条例》第三十三条规定的不属于医疗事故的六种情况，包括紧急情况下为抢救垂�；颊呱扇〉慕艏币窖Т胧┰斐傻牟涣己蠊�、患者病情异�；蛱逯侍厥舛⑸囊搅埔馔�、现有医学科学技术下发生无法预料或不能防范的不良后果、无过错输血感染、患方原因延误诊疗导致的不良后果、不可抗力造成的不良后果。如果是医疗必需的损害和条例三十三条的情况，就要慎重提出医疗事故鉴定，以免败诉雪上加霜。
一旦发生医疗纠纷，患方要迅速及时地要求和配合医疗机构封存证据，可以在明确责任的前提下协商处理。发现医疗机构有推脱责任的意图，可以请求卫生行政部门进行干预，也可以向医学及法律方面的人士请求帮助。尤其是律师的及早介入，对最大限度地维护你的合法权益非常重要。类似案例的处理使他们积累了丰富的经验，医学知识和法律知识的有机结合使他们在取证及质证时更具有针对性、技巧性，而医疗案件象所有民事案件一样是最重视证据的，掌握了有利的证据就是掌握了胜券。
举证责任倒置及其对医疗侵权诉讼的影响
山东天矩律师事务所 王爱民
内容提要：在医疗侵权中实行举证责任倒置，对�；せ挤降暮戏ㄈㄒ�，具有重要的意义。实行举证责任倒置，是医疗侵权诉讼双方当事人现实地位和举证能力差异的必然选择，这一举证原则的确立对医疗侵权案件的受理、举证责任的分配、鉴定结论的证据地位和审查均有重要的影响，对正确处理医疗侵权案件具有重要意义。
关键词： 医疗侵权 举证责任倒置 医疗事故鉴定结论
随着法律制度的健全，通过诉讼途径解决的医疗纠纷大量增加。过去，由于医疗纠纷案件没有实行举证责任倒置，患方在调查取证的过程中，往往遇到医疗机构不配合的情况，使取证的难度增大，证据的不足使患方难以胜诉，造成患方有理说不清事实上也无法说清的情形�！蹲罡呷嗣穹ㄔ汗赜诿袷滤咚现ぞ莸娜舾晒娑ā罚ㄒ韵录虺啤豆娑ā罚�，首次将医疗行为引起的侵权之诉纳入举证责任倒置范畴。其中第四条第二款第（八）项明确指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任�！贝斯娑ǘ哉肥视谩兑搅剖鹿蚀硖趵�，公正解决医疗纠纷具有重要意义，对医疗侵权诉讼将产生深远的影响。
第一， 医疗侵权诉讼中的举证责任
民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任�！豆娑ā访魅妨嗽谝搅魄秩ㄋ咚现�，适用举证责任倒置。含义是：第一，患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二，举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。在这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。
第二，医疗侵权诉讼中举证责任倒置的合理性
医疗纠纷案件属于专业性、技术性较强的侵权损害赔偿案件。此类案件如按一般过错责任原则由患者证明医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错，对于患者显然过于苛刻。因为在现实生活中，患者和医疗机构之间虽然是平等主体之间的关系，但双方在知识结构、信息占有量等方面有很大的差距，具体表现在以下几个方面：
（一）专业知识和能力不同。由于医疗侵权案件涉及专业性极强，治疗过程本身具有极为隐秘和精细的技术要素，患者仅凭自己的知识和能力无法证明医疗单位存在过错。尤其是间隔时间较长的医疗隐患，由患者举证更加困难�；颊咚莆盏闹皇亲约菏艿剿鸷Φ氖率�。
（二）信息占有不平等。在医患关系中，医疗机构占有大量的医学理论、技术手段、信息资源等资料。医疗机构控制着诊疗过程中获得的病情、患者的反映及治疗措施等信息资源，患者只能被动地接受医方的处理�；颊叨杂谝椒蕉灾⑾乱┑囊窖б谰�、诊治措施等均不甚清楚，对医疗机构是否存在过错及因果关系更是无从谈起。
（三）举证能力不同。在诊疗过程中所产生的一切证据痕迹，一般均存在于医疗机构，如书证、证人、物证等�；颊呃胝庑┲ぞ莸木嗬氡冉显�，若由患者进行举证，一是法律依据不充分，患者从医疗机构取证的权利并无充分的法律保障，一方当事人从对方当事人手中取证的难度比较大。需要说明的是，二○○二年九月一日开始实施的《医疗事故处理条例》，对患方复制病历资料有了明确的规定，但根据该条例，患方只能复制所谓客观性病历资料，大量的主观性资料医疗机构可以名正言顺地不予提供。其次患方从医疗机构取证的成本较高，如向院方取证、咨询医学专家、出具鉴定报告等往往是个人经济能力难以承受的。而院方却无须作这些事情，其无论在举证能力和经济地位上均处于优势。
由于上述司法实践中的现实因素，患者的合法权益往往得不到应有的�；�，医疗机构不配合或不提供全部真实的资料，人民法院就无法依靠证据确定当事人诉讼请求的真实性，进而进行准确的裁判�！豆娑ā方搅魄秩ㄋ咚系木僦ぴ鹑问敌械怪�，对公正审理医疗侵权案件，正确适用《医疗事故处理条例》，�；さ笔氯说暮戏ㄈㄒ�，具有重要意义。
第三，举证责任倒置对医疗侵权诉讼的重要影响
（一）归责原则及责任构成
所谓举证责任，是指当事人对于诉讼中所主张的案件事实，应当提供证据加以证明的责任，同时指在诉讼结束之时，如果案件事实仍处于真伪不明的状态，应当由该当事人承担败诉或不利的诉讼后果的责任。所谓归责原则，是指确定行为人承担民事责任的根据和标准，是归责的规则。一定的归责原则决定着责任构成要件、举证的负担、损害赔偿的原则和方法、减轻责任的根据等。
研究举证责任的负担，不能抛开归责原则来分析。依照侵权行为法请求时，以过错责任为原则，对过错推定和无过错责任须法律明文加以规定。在最高法院《规定》出台前，法律未对医疗侵权纠纷的民事责任加以特别规定，故采用过错责任作为医疗事故的归责原则，即受害人须举证证明医疗机构有过错及医疗机构的过错与受害人所受损害之间有因果关系，这种归责原则对于患者来说很难做到。而现在对医疗侵权诉讼实行举证责任倒置，设定过错推定原则。所谓过错推定原则，即行为人若不能提出合理的抗辩事由证明自己没有过错，则将被推定为有过错。该原则兼具有无过失责任原则和过错责任原则之长，即体现了承担责任的道德可行性，又减轻了受害人的举证负担，体现了民法的公平原则。在举证责任倒置的前提下，为医疗侵权纠纷设定过错推定原则，也有其现实必要性：其一，在医疗侵权诉讼中，由于现有专业水平和技术水平的限制，以及受害人个体情况的差距，很难就医疗机构是否有过错提出有力的证明。其二：从医疗机构的角度来看，由于他具有专业的知识能力，掌握着详实的诊治资料，以及对治疗措施的风险性和后果更有预见的可能，让其承担有无过错的证明责任，更符合资源的配置要求。
正是由于医疗侵权诉讼实行举证责任倒置和过错推定原则，因此，医疗侵权损害赔偿在责任构成上不同于一般侵权损害赔偿中的责任构成，其要件主要有以下几个方面：
1、医疗行为。医疗机构及其工作人员为患者进行诊疗的行为。
2、损害后果。如患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍及其他不良后果。
3、过错。指医疗行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，或超越法律规定，或明显不合理。
4、因果关系。即损害事实与医疗行为之间具有因果关系。在一般侵权案件中，因果关系的认定往往比较好把握。而在医疗侵权诉讼中，由于涉及专业性和技术性较强，其因果关系是否存在往往争议较大。为此，立法上确立了医疗事故鉴定制度，使得医疗损害赔偿在因果关系的认定上具有了公正、科学的标准，但必须指出的是，鉴定结论只是证据的一种，并不必然具有当然的确认力，对这一证据是否认定，须由法院作出最后的结论。
（二）医疗侵权诉讼的受理
医疗侵权诉讼中实行举证责任倒置，对此类案件的受理也具有深刻的影响。在以往的司法实践中，对于此类案件的受理往往要采用不同的标准，区别对待，导致法律适用的不统一。通常要求原告提供鉴定结论作为进入诉讼的前提条件，使诉权这一普遍的法律资源没有在当事人之间加以平等的分配，即使受理后，原告通常情况下仍要承担申请鉴定的责任，使得本已处于弱势地位的患者处于更不利的地位。新的《医疗事故处理条例》排除了医疗事故鉴定作为诉讼的前置程序的要求，这也是举证责任倒置的必然归宿。此后的司法实践中，必须对当事人的诉权予以平等的�；�，只要符合民事诉讼法规定的起诉条件，人民法院必须受理。所以，医疗侵权诉讼中实行举证责任倒置，可以更好的�；に呷�。
（三）举证责任倒置的运行机制
《规定》将因果关系和过错完全倒置给医疗机构，容易给人产生误解，似乎原告就初步的因果关系的问题就不必要举证，而应该由医疗机构反证证明因果关系不存在。但没有因果关系就不能确定行为人，即作为诉讼主体的被告都无法确定，事实上在医疗纠纷案件中，原告到法院起诉至少要证明损害行为与后果存在事实上的因果关系，也就是说被告的行为对原告的损害具有原因力。一方面，其必须证明遭受了实际损害，另一方面，该损害是由被告行为引起，这一点是不能倒置的，否则，作为诉讼主体之被告资格如何确定？例如在医疗事故中，原告首先要证明损害是在作为被告的医疗机构中产生的，是在医疗过程中发生的。至于医疗机构是否具有过错，则应由医疗机构举证证明，这种因果关系不一定是直接的因果关系，可能只是一种间接的因果关系，比较遥远，但绝不是说，因果关系不需要证明。
所以，在医疗纠纷中，举证责任的分配需要有一个完整、合理的机制。
1、患方的举证范围。在实行举证责任倒置以前，患方的举证范围往往过于严格，比如患方在起诉以前，须通过各种方式从医疗机构取得相关的完整的诊治资料、医疗事故责任鉴定书、医疗专家的意见、法医鉴定书等。实行举证责任倒置，患方的举证范围和方向为：在患方就存在医患关系这一基本事实进行举证后，第一、因违反合同的违约责任诉讼的，患者及其家属只须举证说明，根据患者本身病情，按照一般的治疗原则和正常的医疗护理方案及治疗措施，应当达到的预期效果，但医疗单位或其医护人员没有采取应当采取的正常救治方案而没有达到预期效果，医疗单位或其医护人员应承担违约的法律责任。第二、因不当医疗行为使患者身心健康受到损害赔偿的，即医疗侵权案件，患者只须说明损害后果的客观存在，患者与医疗机构存在医疗关系即可，而无须证明损害后果发生的原因、方法和过程，更无须证明损害后果与医疗行为之间有因果关系。
当然，如果事实本身能够证明医疗机构在诊疗过程中存在过错，就不需要就医疗机构是否存在过错的问题进行举证，因为根据事实自证理论，事实本身已经证明了一切。比如：医生做手术时将手术刀遗留在患者体内；手术中错误地将患者正常的左腿截除而没有治疗患病的右腿；因为护士的失误将应该对此病人进行的特殊诊疗措施给予了彼病人而造成病人身体损害等等。这些事实本身就已经证明了医疗机构的过错和因果关系，只要患方能证明这些简单的事实，则医疗机构的其他任何证明都是苍白无力的。
2、医疗机构的举证范围。举证责任倒置的特征是其适用的法定性和无须裁量性，正如前述，医疗侵权诉讼举证责任倒置为部分反驳主张举证责任倒置，即过错和因果关系反驳主张举证责任倒置。医疗机构负举证责任的证明内容为两个方面：其一，设定因果关系推定的事实。医疗机构证明不足或不能证明不存在因果关系的，因果关系推定成立。其二，设定过错推定的事实。医疗机构证明不足或不能证明没有过失医疗行为的，过错推定成立，医疗机构应承担侵权损害赔偿责任。
所以，单就举证责任的分配来说，医疗机构的责任要大于患方的举证责任。但从公平角度考虑，首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程也是处于被动服从的地位；医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制定治疗方案、熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过程是不可能知道的。因此，依据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证责任。其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。所以综合医患双方的知识结构和能力的差距，信息占有不平等状态，举证能力的悬殊差距等因素，这种举证责任的分配机制是合理和便于操作的。
第四，医疗事故鉴定与举证责任倒置的关系
(一)医疗事故鉴定结论的提供
根据《规定》，医疗侵权诉讼实行的举证责任倒置，包括因果关系推定和过错推定。而这两个推定在司法实践中通常要有一个参考标准，即医疗事故技术鉴定。对于医疗事故技术鉴定，应由谁提供？在以往的司法实践中，由于医疗侵权认定为一般侵权，鉴定结论由患者提供，而患者要向鉴定机构提供充足的资料，医疗机构往往拒绝配合提供资料或涂改、伪造、隐匿、销毁相关病历资料，让不占有资料的人提供鉴定所需的资料，对于患者极为不公。实行举证责任倒置，受害人在因果关系和过错的要件上不必负举证责任，则是由法官推定。受害人只须证明自己在医院就医受到损害即可。如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人所受损害之间没有因果关系，或自己在医疗行为中没有过错，则可以举证证明自己的主张，来推翻具有因果关系或存在过错的推定，便可不承担责任，否则，此推定成立，医疗机构就要承担责任。因此，医疗事故鉴定结论、专家论证、现行医学院校教材及医疗卫生法律法规、操作常规、制度等一切足以认定医疗机构诊疗措施正确无误的材料都是医疗机构证明自己没有过错的证据，理所当然应由医疗机构提供。
(二)鉴定结论的性质
依据法理，医疗事故鉴定书，是专门的鉴定组织（市级以上医学会组织的专家组）对医疗机构所致损害事件进行技术鉴定所作的认定意见，是鉴定结论，是民事诉讼的证据形式之一，属于事实的范畴，而不是法律范畴，因而不具有必然的法律证明力，必须经过法庭质证由法院决定是否采信。
在医疗侵权诉讼中，对于医疗事故技术鉴定结论，必须在法庭上进行质证，允许当事人提出质疑。因为医疗纠纷实行举证责任倒置，所以，医疗机构如果主张不采信于己不利的鉴定结论，须有充分理由。同样道理，如果患者一方主张不采信于己不利的鉴定结论，只须提出合理的理由即可，因为当案件事实处于真伪难辨的情况下，败诉的风险由医疗机构一方承担。只要这种质疑具有充分合理的依据，法院便可以推翻鉴定结论，而不能将鉴定结论作为不可动摇的审判依据。同时，法官有权对鉴定结论进行实质的审查，可以依法审查鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，作出自己的判断，对不合法的鉴定结论不予采信。即使鉴定结论认为不构成医疗事故，只要符合法律责任要件，法院就可以判令医疗机构承担责任。
所以，按照法律属性，医疗事故技术鉴定结论是卫生行政部门对医疗机构进行行政处罚的依据，但不是法院审理医疗纠纷案件的当然的、唯一的依据。
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