烟台市职工基本医疗保险实施办法
烟台市职工基本医疗保险实施办法
山东省烟台市人民政府
烟台市职工基本医疗保险实施办法
《烟台市职工基本医疗保险实施办法》《烟台市居民基本医
疗保险实施办法》已经2017 年10 月23 日市政府第12 次常务会
议研究通过，现予公布，自2018 年1 月1 日起施行。继续执行
《烟台市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》（烟台市人民政
府令第123 号），有效期至2020 年12 月31 日。
市 长
2017 年11 月1 日
烟台市人民政府令
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烟台市职工基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，增强医
疗保险基金抗风险能力，提高医疗保障水平，维护职工合法权益，
根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工
基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号）和《山东省建
立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（鲁政发〔1999〕94 号）
等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 职工基本医疗保险实行市级统筹，并坚持以下原则：
（一）医疗保险水平与本市经济发展水平和各方面承受能力
相适应；
（二）基金按“以收定支，收支平衡，略有结余”筹集使用；
（三）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
（四）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，退
休人员不缴纳基本医疗保险费；
（五）本市行政区域内所有用人单位及其职工均要参加基本
医疗保险；
（六）全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统
一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。
第三条 本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团
体、民办非企业单位及其职工（含建国前老工人），城镇个体经
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济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，均应参加职工基本医
疗保险。
第四条 基本医疗保险基金支付范围包括住院医疗费用、慢
性病门诊医疗费用、个人账户金。
第五条 市人力资源社会保障行政部门是我市社会保险行
政部门，主管全市职工基本医疗保险工作。各县市区人力资源社
会保障行政部门应继续做好本辖区内医疗保险基金征缴、待遇支
付等工作。各级卫生计生、财政、物价、食品药品监管、审计等
部门应按照各自职能，协同人力资源社会保障行政部门做好本办
法的组织实施工作。
第二章 基金征缴
第六条 基本医疗保险费实行按月缴纳。用人单位应按本单
位在职职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本
人工资总额的2%缴纳。市人力资源社会保障部门可根据经济发
展、基金收支状况及上级政策调整等情况，适时调整缴费比例。
基本医疗保险费与其他社会保险费实行集中、统一征缴。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。用人单
位缴纳的基本医疗保险费35%左右划入个人账户基金，其余部分
划入统筹基金；划入个人账户基金的比例，可根据基金的收支情
况适时调整。职工缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户基
金。灵活就业人员只需缴纳划入基本医疗保险统筹基金部分的医
疗保险费，不建立个人账户。
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第七条 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及
有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按烟台市上年度
离休人员（含建国前参加革命工作的老工人，下同）、一至六级
革命伤残军人、退休人员基本医疗保险人均支付额，一次性向医
疗保险经办机构缴纳10 年的基本医疗保险费；关闭、注销的企
业也应按照上述办法为离休人员、一至六级革命伤残军人一次性
缴纳10 年的基本医疗保险费，专项用于保障上述人员的基本医
疗保险待遇。
第八条 参加职工基本医疗保险的人员，其基本医疗保险缴
费年限（含视同缴费年限）男不满25 年、女不满20 年的退休后
不享受基本医疗保险待遇和大额救助；本人自愿，可在退休时按
本人工资9%的比例一次性补齐男25 年、女20 年的基本医疗保
险费，补缴的年限不计发个人账户金；退休时，无当年缴费基数
的，以上年度全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。
第三章 统筹基金的支付范围和标准
第九条 基本医疗保险统筹基金支付范围包括住院医疗费
用、慢性病患者的门诊医疗费用等。统筹基金支付范围应该符合
国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录
范围和支付标准及社会保险法律、法规有关规定。
第十条 新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参
加基本医疗保险并连续缴费满6 个月（不含补缴年限）的，按规
定享受基本医疗保险待遇；连续缴费不满6 个月的，不享受基本
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医疗保险待遇。中断缴费不满一年的，重新参保缴费后按规定享
受待遇。中断缴费人员缴费中断期间不享受基本医疗保险待遇。
第十一条 在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病
每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用），在
起付标准以上的部分，根据医院级别实行分段累进制报销：一级
医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；二级医
院，起付标准至10000 元（含）的部分按85%支付、10000 元以
上至最高支付限额的部分按90%支付；三级医院，起付标准至
5000 元（含）的部分按80%支付、5000 元至10000 元（含）的
部分按85%支付、10000 元以上至最高支付限额的部分按90%支
付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。
第十二条 职工基本医疗保险统筹基金的住院起付线标准
为：一级医院200 元，二级医院500 元，三级医院800 元；恶性
肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗发生的医疗费用，
只扣一次起付线。建立分级诊疗、逐级转诊管理制度，对符合双
向转诊规定的住院参保职工，可以连续计算起付线，具体办法由
卫生计生部门会同人力资源社会保障部门另行制定。
第十三条 建立职工慢性病门诊保障制度。门诊慢性病分为
甲类慢性病和乙类慢性病。
甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基
金按85%支付。慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）患者的门诊血液透
析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A 的费用在上述
基础上再提高十个百分点。
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乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病起付线
标准：300 元。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，
在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度（或有效期）
内不能超过慢性病最高支付限额。
参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病
种管理，每个病种单独计算起付线。
慢性病病种的认定管理、最高支付限额将根据统筹基金收支
状况由人力资源社会保障部门适时调整。慢性病鉴定标准、细则
及程序，由市人力资源社会保障行政部门另行制定。
第十四条 在一个医疗年度内，统筹基金支付住院医疗费
用、慢性病门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最
高支付限额为25 万元。
根据职工工资水平和统筹基金的收支状况，统筹基金的起付
标准、最高支付限额由市人力资源社会保障行政部门适时调整。
第十五条 下列医疗费用不纳入统筹基金支付范围：
（一）除已在联网结算平台即时结算的外，异地医疗费用无
原始收费票据的；
（二）住院期间违规发生的门诊费用；
（三）未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用；
（四）国家、省规定的其他情况。
第四章 个人账户金的划入和管理
第十六条 医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户，每
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月按规定标准将每名参保人员的个人账户金划入个人账户。
第十七条 个人账户金按照“效率优先、兼顾公平、适当照
顾老年人”原则，暂按以下标准划入：
35 周岁以下（不含35 周岁）在职职工月划入额=本人月缴
费工资×2.3%；
35 周岁以上至45 周岁以下（不含45 周岁）在职职工月划
入额=本人月缴费工资×2.7%；
45 周岁以上在职职工月划入额=本人月缴费工资×3.4%；
退休人员月划入额=本人年龄×1.5
个人账户基金和个人账户金的使用与划转标准，市人力资源
社会保障行政部门应根据社会经济发展、基金收支等情况，适时
调整公布。
第十八条 基本医疗保险个人账户实行专款专用，主要用于
住院医疗费用个人自负部分及门诊购药，由医疗保险经办机构负
责记载和管理，个人账户金可以结转使用和继承。
第五章 基金管理和监督
第十九条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条
线管理制度，专款专用。市财政部门统一开设市级医疗保险基金
财政专户（以下简称市级财政专户）。市及县市区医疗保险经办
机构分别设立职工基本医疗保险基金收入户、支出户。县市区应
于每月月底前，将当期收入的职工基本医疗保险基金划转到市级
收入户，市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的职工基本医
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疗保险基金全部划转到市级财政专户。县市区医疗保险经办机构
于每月末向市级医疗保险经办机构书面申请下月参保职工医疗
待遇支付计划，由市医疗保险经办机构审核汇总，经市人力资源
社会保障、财政部门审核确认后，于次月15 日前按核定额度，
从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户，由市医
疗保险经办机构核拨到各县市区支出户。
第二十条 各县市区当年职工基本医疗保险基金收支出现
缺口时，根据职工基本医疗保险工作目标任务（扩面、征缴、清
欠等）综合考核情况，由市职工基本医疗保险基金和县市区财政
按比例分�；鹑笨�。
第二十一条 建立基本医疗保险基金收支预算制度�；疽�
疗保险基金实行全市统收统支、分级核算。全市基本医疗保险基
金收支实行年度预算管理，由市医疗保险经办机构负责编制年度
预算，经市人力资源社会保障、财政部门审核批准后，下达各县
市区执行。
第二十二条 加快推进医疗保险支付方式改革，控制医疗费
用不合理增长�？蒲а≡裰Ц斗绞�，推进总额控制下，总额预付、
按病种、按人头、按床日付费等复合式支付方式改革。建立健全
医疗保险基金监控和预警机制，加强基金核算和内控制度建设，
不断提高医疗保险基金使用效率。探索建立合理适度的“结余留
用、超支分�！奔だ�，引导医疗机构主动控制成本，规范诊
疗行为。
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第二十三条 利用医疗保险信息化平台，构建基本医疗保险
基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情
况分析研判，强化对医疗服务的实时监控力度，建立处方、医嘱
等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员违规行为，确�；�
安全。
第六章 服务管理
第二十四条 建立健全基本医疗保险定点医疗制度。除急
诊、急救外，参保人员在统筹区域内就诊的，应到与医疗保险经
办机构协议管理的定点医疗机构就诊；异地居�。üぷ鳎┗蛞虿�
症到统筹区域外就医的，应按《烟台市城镇基本医疗保险异地就
医管理办法》规定办理异地就医或转诊手续。
第二十五条 医疗保险经办机构负责医药机构协议管理的
申请受理和评估确认，与管理区域内定点医药机构实行协议管
理，双方在平等沟通、协商谈判的基础上，签订《服务协议》，
明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内
容及双方的责任、权利和义务。
第二十六条 建立定点医疗机构年度考核机制，对定点医药
机构日常管理和监督检查，完善分级管理考核办法。推行医疗保
险执业医师制度，完善医疗保险执业医师准入、监管、退出机制，
探索医疗保险执业医师与职称晋升、绩效考核、评先树优挂钩的
管理模式。
第二十七条 各协议管理定点医药机构要积极配合医疗保
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险经办机构做好医疗保险服务工作。扎实推进医药卫生体制改
革，加强内部管理，规范服务行为，提高技术水平，降低医疗成
本，保障参保人员的基本医疗需求，减轻参保人员个人负担。
第二十八条 各协议管理定点医疗机构应按医疗保险联网
结算及实时控费的监管要求，建设规范的医院信息网络系统，配
备与之相适应的信息管理软硬件，做好与社保信息系统对接工
作，遵守信息技术及信息安全规定，按照服务协议要求及时上传
医疗保险所需相关信息。
第二十九条 人力资源社会保障部门对全市基本医疗保险
政策的执行情况、经办机构与医药机构服务协议的履行情况进行
监督检查。
第七章 附 则
第三十条 建立大额救助金制度，大额救助金由个人缴纳。
在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人
每年36 元。医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额
以上符合规定的部分，由大额救助金按90%比例支付，一个医疗
年度内最高支付限额为40 万元。
第三十一条 鼓励有条件的用人单位，在参加基本医疗保险
的基础上，建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4%
以内的部分，可直接从成本中列支。补充医疗保险办法，经用人
单位职工代表大会或职工大会讨论通过后实施。
国家公务员补充医疗保险办法，由人力资源社会保障、财政
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部门另行制定。
第三十二条 实行职工大病保险制度。具体办法按省有关规
定执行。
第三十三条 离休人员、一至六级革命伤残军人的医疗保险
办法按原规定执行。
第三十四条 本办法自2018 年1 月1 日起施行，有效期至
2022 年12 月31 日。
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烟台市居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制
度，保障居民基本医疗需求，根据《山东省人民政府关于建立居
民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31 号），结合我
市实际，制定本办法。
第二条 居民基本医疗保险坚持以下原则：全覆盖、�；�、
多层次、可持续，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展水平
相适应；坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率；坚持
以收定支，收支平衡，略有结余。
第三条 本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范
围的城乡居民，均应依法参加居民基本医疗保险。
第四条 居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围内统
一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管
理、统一经办流程、统一信息管理。
第五条 市人力资源社会保障部门负责全市居民基本医疗
保险工作，其所属医疗保险经办机构具体负责居民基本医疗保险
的基金收缴、支付和管理等经办工作。
县市区政府（管委）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实
施工作。乡镇政府（街道办事处）具体负责辖区内居民基本医疗
保险的政策宣传、参保登记、材料审核和基本医疗保险费收缴等
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工作。
发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社
会发展规划，并督促落实。
财政部门负责政府补助资金的预算安排、资金拨付、基金监
督等工作。
教育部门负责组织在校学生（幼儿园）统一参加居民基本医
疗保险，做好参保登记、代收代缴、费用结算等工作。
民政、残联部门负责做好孤儿、特困人员、城乡最低生活保
障对象、享受定期定量救济的60 年代精减退职老职工、重度残
疾人等特殊群体（以下统称特殊群体）的确认和参保缴费、医疗
救助等工作。
卫生计生部门负责加强定点医疗机构建设，对各级定点医疗
机构和医务人员的服务行为进行监管，采取措施控制医疗费用过
快增长。
食品药品监管、审计、公安、物价等部门，按照各自职责做
好居民基本医疗保险工作。
第六条 各级政府（管委）应履行居民基本医疗保险属地管
理职责，并将居民参加基本医疗保险情况纳入科学发展综合考核。
第二章 基金筹集
第七条 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结
合的筹资方式，建立居民个人缴费正常调整机制，合理划分政府
与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人
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缴费比重。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医
疗保险待遇。
（一）个人缴费标准分两档，2018 年缴费标准为：一档每
人每年230 元，二档每人每年380 元。
（二）政府补助标准按国家和省规定执行，由财政部门适时
公布。中央、省补助后的差额部分由市和县市区分担。
（三）各类在校学生和其他未成年居民（以下统称未成年居
民）缴费标准为：各类在校学生个人缴费标准暂执行2017 年标
准，其他未成年居民按一档缴费。
（四）成年居民可根据经济条件和医疗保障需求，以户为单
位自愿选择缴费档次，个人缴费档次一经选定，年度内不予变更。
其中，特殊群体按二档标准缴费，鼓励建档立卡贫困人口选择二
档缴费，以减轻其医疗负担。各级政府（管委）应按相关规定对
特殊群体和建档立卡贫困人口个人缴费部分给予资助。
（五）乡镇政府（街道办事处）、村（居）委会集体应积极
创造条件对居民参保给予资金扶持。
居民个人缴费标准和政府补助标准按照中央和省要求，根据
我市经济社会发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金结
余等情况，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。
第八条 居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年9 月1 日
至12 月31 日为下一年度参保缴费期，参保居民应于参保缴费期
内缴纳下一年度基本医疗保险费。已缴纳的基本医疗保险费在进
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入医疗保险年度后不办理退费。
（一）在校学生按学籍以学校为单位组织参保登记和缴费，
其他居民以户为单位由其户籍所在地或居住地乡镇政府（街道办
事处）组织参保登记和缴费。
（二）特殊群体、建档立卡贫困人口由民政、残联部门和扶
贫办统一组织参保登记和缴费。
（三）新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生
当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。
（四）积极实施全民参保登记，加快收缴方式改革，推行持
卡缴费、网上缴费等简便、安全、高效、易于接受的个人缴费方
式，努力扩大覆盖面，提高参保率。
第九条 各经办单位应当按规定及时向医疗保险经办机构
移交收缴的居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。
第十条 财政部门应当每年安排专项资金作为政府居民基
本医疗保险补助资金。市、县两级政府补助资金，按省财政规定
的拨付办法执行。
第三章 医疗保险待遇
第十一条 居民基本医疗保险基金支付范围包括参保居民
在定点医疗机构就医发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费
用、普通门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门
诊医疗费用等。支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品
目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法
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律、法规的有关规定。
医疗保险年度为自然年度。
第十二条 居民基本医疗保险基金的住院起付线标准为：一
级医院300 元，二级医院500 元，三级医院800 元。恶性肿瘤患
者，在一个医疗保险年度内多次因放、化疗发生的医疗费用，只
扣一次起付线。建立分级诊疗、逐级转诊管理制度，对符合双向
转诊规定的住院参保居民，可以连续计算起付线，具体由卫生计
生部门会同人力资源社会保障部门另行制定。
第十三条 在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院
发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的
部分，根据医院等级按以下标准支付：
（一）按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按83%
支付（基本药物按90%支付），未实施基本药物制度的按60%支付；
二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。
（二）按二档缴费的，一级医院按88%支付（基本药物按90%
支付），二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。
（三）未成年居民享受二档缴费的医疗保险待遇。
（四）儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，
实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医
疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保
险承担80%（不设起付线），医疗救助承担20%；超出限额部分由
医疗机构承担。
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第十四条 建立居民基本医疗保险慢性病门诊保障制度。门
诊慢性病分为甲类慢性病和乙类慢性病。参保居民患慢性疾病需
在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险
基金支付范围。一个医疗保险年度内起付标准为300 元。不同的
缴费档次享受不同的门诊待遇。合理制定慢性病病种管理和支付
政策，鼓励患者在门诊就医，具体办法由市人力资源社会保障部
门另行制定。
第十五条 建立普通门诊保障制度。普通门诊统筹基金重点
解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，所需资金从年度筹
集的居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不超过15%。居民普
通门诊按照“区域规划、总量控制、方便就医”原则实行定点医
疗。参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医
发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比
例支付，实行起付线和限额管理。做好普通门诊与慢性病门诊的
政策衔接。改革普通门诊统筹基金付费方式，有效控制基金支出。
普通门诊管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第十六条 参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检
查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。
第十七条 未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊
医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医
疗保险年度内最高支付限额为3000元。
第十八条 一个医疗保险年度内，统筹基金支付住院费用、
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慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊
医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额：一
档缴费的为18万元，二档缴费的为22万元。
统筹基金支付的各项起付标准、最高支付限额、报销比例,
由市人力资源社会保障部门根据经济社会发展水平和基金收支
状况适时调整。
第十九条 下列医疗费用不纳入基金支付范围：
（一）除已在联网结算平台即时结算的外，异地医疗费用无
原始收费票据的；
（二）住院期间违规发生的门诊费用；
（三）未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用；
（四）国家、省规定的其他情况。
第四章 服务管理
第二十条 居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设
施目录，按我市职工基本医疗保险有关规定执行。
第二十一条 居民基本医疗保险实行定点医疗制度，大力推
行基层医疗机构首诊制。除急诊、急救外，参保人员在统筹区域
内就医的，应到协议管理定点医疗机构就诊；慢性病门诊和普通
门诊患者应到具备相应资格的医疗机构就诊，并签订服务协议。
异地居住或确因治疗需要到上一级医院或统筹区域外就医的，应
按规定办理异地就医或转诊手续。
第二十二条 医疗保险经办机构负责医药机构协议管理的
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申请受理和评估确认，与管理区域内定点医药机构实行协议管
理，双方在平等沟通、协商谈判的基础上，签订《服务协议》，
明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内
容及双方责任、权利和义务。
第二十三条 人力资源社会保障行政部门对全市基本医疗
保险政策的执行情况、经办机构与医药机构服务协议的履行情况
进行监督检查。
第二十四条 建立定点医疗机构年度考核机制，完善分级管
理考核办法。推行医疗保险执业医师制度，完善医疗保险执业医
师准入、监管、退出机制，探索医疗保险执业医师与职称晋升、
绩效考核、评先树优挂钩的管理模式。
第二十五条 建立全市统一的居民医疗保险信息管理系统，
实现居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和定点医疗机构信
息共享、同步结算。
第二十六条 建立居民基本医疗保险关系转移接续办法，实
现居民基本医疗保险与职工基本医疗保险、异地医疗保险关系互
相衔接。
第五章 基金管理和监督
第二十七条 居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入
财政专户管理，专款专用，任何组织或个人不得侵占或挪用。市
财政部门统一开设市级居民基本医疗保险基金财政专户，市、县
两级医疗保险经办机构分别设立居民医疗保险基金收入户、支出
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户。县市区应于每月底前将当期收入的居民医疗保险基金划转到
市级居民医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构于每月末将
当期收入的居民医疗保险基金全部划转到市级财政专户。县市区
医疗保险经办机构每月末向市居民医疗保险经办机构书面申请
下月参保居民医疗待遇支付计划，由市医疗保险经办机构审核汇
总，报经市人力资源社会保障、财政部门审核确认后，于次月
15 日前，按核定额度从市级财政专户划转资金到市医疗保险经
办机构支出户，由市医疗保险经办机构核拨到各县市区支出户。
第二十八条 居民基本医疗保险基金实行全市统收统支、分
级核算。严格落实社会保险基金财务制度和会计制度，建立市级
居民基本医疗保险基金预决算制度和内部审计制度，结合基金收
支预决算管理，加强居民基本医疗保险付费总额控制。
第二十九条 各县市区居民基本医疗保险基金当期收支出
现缺口时，根据居民基本医疗保险年度目标任务综合考核情况，
由市居民基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担，具体办法
由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定。
第三十条 加快推进医疗保险支付方式改革，控制医疗费用
不合理增长�？蒲а≡裰Ц斗绞�，推进总额控制下，总额预付、
按病种、按人头、按床日付费等复合式支付方式改革。不断提高
医疗保险基金使用效率。探索建立合理适度的“结余留用、超支
分�！奔だ�，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。
第三十一条 利用医疗保险信息化平台，构建基本医疗保险
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基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情
况分析研判，强化对医疗服务的实时监控力度，建立处方、医嘱
等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员违规行为，确�；�
安全。各协议定点医疗机构应按医疗保险联网结算及实时控费的
监管要求，建设规范的医院信息网络系统，配备与之相适应的信
息管理软硬件，做好与社保信息系统对接工作，遵守信息技术及
信息安全的规定，按照服务协议的要求及时上传医疗保险所需的
相关信息。
第三十二条 人力资源社会保障部门对基金收支、管理和使
用情况进行监督检查。财政、审计部门按照各自职责，对居民基
本医疗保险基金收支、管理情况实施监督。
第三十三条 市、县两级经办机构的公用经费由同级财政予
以保障，不得从医疗保险基金中提取。
第六章 附 则
第三十四条 实行居民大病保险制度，具体办法按照省有关
规定执行。
第三十五条 市人力资源社会保障部门根据本办法制定实
施细则。
第三十六条 本办法自2018 年1 月1 日起施行，有效期至
2022 年12 月31 日。
