卫生部

年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 班级：
伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_____:____（用24小时记时法）
当班责任人： 填表人：
伤害类型：
1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊） 3=被下落物击中（高处落下物）　
4=锐器伤（刺、割、扎、划）　 5=钝器伤（碰、砸）
6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）　
7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）　
9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）
10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）　
11=电击伤（触电、雷电）　　12=他伤/攻击伤
伤害发生地点：
1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明 ）
伤害发生时活动：
1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车
8=其他（请说明_________） 9=不知道
伤害发生时和谁在一起：
1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ） 5=不知道
受伤后处理方式（最后处理方式） ：
1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ）
如果就诊，诊断是：________________________
因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_______天
转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡
简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：


附件5
卫生保健资料统计表
表1 儿童出勤统计分析表
托幼机构名称：
年份 月份 在 册
儿童数

（1） 应出勤
日 数

（2） 出 勤 情 况 缺 勤 原 因 分 析
应 出 勤
人 次 数
（3） 实际出勤人 次 数
（4） 出勤率
（%）
（5） 缺 勤
人次数
（6） 因 病 因 事 寒暑假 其他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
备注：
1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；
2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；
3.各项百分率要求保留小数点后1位。


表2 学年（上 、下）儿童健康检查统计分析表
托幼机构名称：
年龄组 在
册
人
数 体
检
人
数 体
检
率
（%） 体格评价（人数） 血红蛋白 视 力 听 力 龋 齿
低
体
重 生
长
迟
缓 消
瘦 肥
胖 检
测
人
数 轻
度
贫
血
人
数 中
重
度
贫 血
人
数 检
查
人
数 视
力
不
良
人
数 检
查
人
数 听
力
异
常
人
数 检
查
人
数 患
龋
人
数
0岁～
1岁～
2岁～
3岁～
4岁～
5岁～
6～7岁
总 计
备注：
1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；
2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。



表3 传染病发病统计表
托幼机构名称：
年份 月份 在 册
儿童数 传染病发病数 各类传染病发病人数
手足
口病 水 痘 流行性腮腺炎 猩红热 急性出血性结膜 炎 痢 疾 麻 疹 风 疹 传染性肝 炎 其 他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
合计




表4 膳食营养分析表
一、平均每人进食量 年 月
食物
类别 细粮 杂粮 糕点 干豆类 豆制品 蔬菜总量 绿橙蔬菜 水果 乳类 蛋类 肉类 肝 鱼 糖 食油
数量（g）

二、营养素摄入量
热量 蛋白质
(克) 脂肪
(克) 视黄醇当量
(微克) 维生素A
(微克) 胡萝卜素
(微克) 维生素B1
(毫克) 维生素B2
(毫克) 维生素C
(毫克) 钙
(毫克) 锌
(毫克) 铁
(毫克)
(千卡) (千焦)
平均每
人每日
DRIs
比较 %

三、热量来源分布 四、蛋白质来源 五、膳食费使用：当月膳食费：/人
脂肪 蛋白质 优质蛋白质 本月总收入： 元
本月支出： 元
盈亏： 元
占总收入： %
要求 现状 要求 现状 要求 动物性
食物 豆类
摄入量 (千卡) 摄入量
(克)
(千焦)
占总热量% 30～35% 12～15% 占蛋白质
总量% ≥50%



附件6
托幼机构卫生评价申请书

＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本园（所）拟于 年 月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：


申请单位（签章）：
申请人：
申请日期：

附件7
新设立托幼机构招生前卫生评价表
评价内容 分值 评价标准 评价方法 得分 备注
环
境
卫
生
20分  园（所）内建筑物、户外场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区（2分）
 室外活动场地地面应平整、防滑，无障碍，无尖锐突出物（2分）
 活动器材安全性符合国家相关规定（1分）
 未种植有毒、带刺的植物（1分） 查看现场
 室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结果符合国家要求（4分） 查验检测
报告
 室内空气清新、光线明亮（2分）
 有防蚊蝇等有害昆虫的设施（2分） 查看现场
 每个班级有独立的厕所和盥洗室（2分）
 每班厕所内有污水池，盥洗室内有洗涤池（2分）
 盥洗室内有流动水洗手装置（必达项目）
 盥洗室内水龙头数量和间距设置合理（2分） 查看现场
个
人
卫
生 15分  保证儿童每日1巾1杯专用,寄宿制儿童每人有专用洗漱用品（必达项目） 查看现场

 每班有专用水杯架，标识清楚，有饮水设施（4分）
 每班有专用毛巾架，标识清楚，毛巾间距合理（3分）
 有专用水杯、毛巾消毒设施（4分）
 儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥（4分）
食
堂
卫
生 10分  食堂获得《餐饮服务许可证》（必达项目） 查验证件
 园（所）内应设置区域性的餐饮具集中清洗消毒间，消毒后有保洁存放设施（4分）
 配有食物留样专用冰箱，有专人管理（3分） 查看现场
 炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼机构应达1: 50，提供每日一餐二点或二餐一点的1: 80（3分） 查看资料
保
健
室
或
卫
生
室
设
置 20分  设立保健室或卫生室（必达项目）
 卫生室需有《医疗机构执业许可证》（必达项目） 查看现场
查验证件
 保健室面积不少于12平方米（2分） 查看现场
 保健室设有儿童观察床（2分）
 配备桌椅、药品柜、资料柜（3分）
 有流动水或代用流动水的设施（2分）
 配备儿童杠杆式体重秤、身高计（供2岁以上儿童使用）、量床（供2岁及以下儿童使用）、国际标准视力表或标准对数视力表灯箱、体围测量软尺等设备（4分）
 配备消毒压舌板、体温计、手电筒等晨检用品（3分）
 有消毒剂（2分）
 配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置（2分）
卫
生
保
健
人
员
配
备 15分  配备符合国家规定的卫生保健人员（必达项目） 查看资料
 卫生保健工作的第一责任人是托幼机构的法定代表人或负责人（5分）
 按照收托150名儿童设1名专职卫生保健人员的比例配备（收托150名以下儿童的可配备兼职卫生保健人员）（5分）
 卫生保健人员上岗前接受培训并考核合格（5分）
工
作
人
员
健
康
检
查 10分  托幼机构工作人员上岗前经县级以上卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行健康检查，并取得《托幼机构工作人员健康合格证》。炊事人员取得《食品从业人员健康证》（10分） 查看证件
卫
生
保
健
制
度
10分  建立10项卫生保健制度，并符合实际情况，具有可操作性
1) 一日生活制度（1分）
2) 膳食管理制度（1分）
3) 体格锻炼制度（1分）
4) 卫生与消毒制度（1分）
5) 入园（所）及定期健康检查制度（1分）
6) 传染病预防与控制制度（1分）
7) 常见疾病预防与管理制度（1分）
8) 伤害预防制度（1分）
9) 健康教育制度（1分）
10) 卫生保健信息收集制度（1分） 查看资料
备注：
1.托幼机构总分达到80分以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
2.若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价食堂卫生、工作人员健康检查和卫生保健制度的相应部分。托幼机构分数达到剩余项目总分的80%以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
3.如果评价结果为“不合格”， 托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。













附件8
托幼机构卫生评价报告
＿＿＿＿＿幼儿园（托儿所）：
根据你园（所）申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于 年 月 日对你园（所）招生前的卫生保健状况进行评价。

评价结果： 1．合格 2．不合格
评价意见：




评价单位（签章）：
评价人员：


（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。）

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