关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
卫生部
关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联 系 人：卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇
联系电话：010-68792731
传 真：010-68792959
电子邮箱：mohygspjc@163.com
附件：三级综合医院评审标准.doc
二○一一年四月十八日
三级综合医院评审标准（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本�。ㄇ�、市）前列。
（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本�。ㄇ�、市）前列。
二、医院内部管理机制科学规范
（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确�；疽┪锏玫接畔群侠硎褂�。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
�。┙⒁皆河惫芾淼钠拦烙氤中慕�。
五、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
（四）开展继续医学教育工作情况。
（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
六、科研及其成果
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参�；颊咧橥�。
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（五）�；せ颊叩囊饺�，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有�；せ颊叩囊缴枋┖凸芾泶胧�。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医�？�、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
（二）有临床“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）评估有跌倒、坠床风险的高�；颊�，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确�；颊甙踩奶逯�，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理
�。ㄒ唬┮皆禾峁┯牍δ芎腿挝裣嗍视Φ囊搅萍际醴�，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
�。ǘ┮搅萍际豕芾矸稀兑搅萍际趿俅灿τ霉芾戆旆ā饭娑�，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
�。ㄈ┯幸搅萍际醴缦赵ぞ坪鸵搅萍际跛鸷Υχ迷ぐ�，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
�。ㄋ模┛箍蒲邢钅糠戏�、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，�；せ颊甙踩�。
�。ㄎ澹┎挥τ梦淳蓟蛞丫现购吞蕴募际�。
（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
�。ㄒ唬┮皆航沽俅猜肪队氲ゲ≈种柿抗芾碜魑贫搅浦柿砍中慕闹氐阆钅�，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。
（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
�。ㄎ澹┙⒘俅猜肪锻臣乒ぷ髦贫�，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
�。┮皆憾ㄆ诮辛俅猜肪豆芾硐喙氐囊轿袢嗽焙突颊呗舛鹊鞑�。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
�。ㄆ撸┲贫ㄏ喙氐闹贫扔氤绦虮Ｕ衔郎课募娑ㄉ媳ǖ牡ゲ≈种柿恐副晷畔�，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
�。ǘ└菹钟幸搅谱试�，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
�。ㄈ┯筛呒吨俺埔绞Ω涸鹌兰塾牒俗甲≡赫锪疲觳�、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。
�。ㄋ模┯弥贫扔氤绦蚬芾碓耗�、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
�。ㄎ澹┰擞霉谕馊ㄍ改嫌胗泄匮ひ窖У闹ぞ�，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
�。┪鲈夯颊咛峁┕娣兜某鲈阂街龊涂蹈粗傅家饧�。
�。ㄆ撸┛浦魅�、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
�。ò耍┒蕴峁┬律≡赫锪频囊皆�，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
六、手术治疗管理与持续改进
�。ㄒ唬┦敌惺质跻绞ψ矢褡既胫贫群褪质醴旨妒谌ü芾碇贫�，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
�。ǘ┦敌谢颊卟∏槠拦烙胧跚疤致壑贫�，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
�。ㄈ┗颊呤质跚暗闹橥獍ㄊ跚罢锒�、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
�。ㄋ模┮皆航⒅卮笫质醣ǜ嫔笈贫�，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
�。ㄎ澹┦质踉し佬钥咕┪镉τ玫难≡裼胧褂檬被瞎娣�。
�。┦质醯娜糖榭龊褪鹾笞⒁馐孪罴笆�、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
�。ㄆ撸┳龊没颊呤质鹾笾瘟�、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
�。ò耍┛浦魅�、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
七、麻醉管理与持续改进
�。ㄒ唬┦敌新樽硪绞ψ矢穹旨妒谌ü芾碇贫扔牍娣�，有定期能力评价与再授权的机制。
�。ǘ┦敌谢颊呗樽砬安∏槠拦乐贫�，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
�。ㄈ┗颊呗樽砬暗闹橥�，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
�。ㄎ澹┯新樽砀此帐�，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
�。┙⑹鹾�、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
�。ㄆ撸┙⒙樽砜朴胧溲频挠行Ч低�，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
�。ò耍┛浦魅�、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确�；颊呗樽戆踩�，定期评价质量，促进持续改进。
八、重症医学管理与持续改进
�。ㄒ唬┲刂⒁窖Э剖也季�、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
�。ǘ┲刂⒁窖Э苹颊呷胱�、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
�。ㄈ┯蟹旨恫榉恐贫扔胫葱谐绦�，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
�。ㄋ模┥璞�、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
�。ㄎ澹┒院粑喙匦苑窝�、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
�。┛浦魅�、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
�。ㄒ唬┲葱小洞静》乐畏ā芳跋喙胤�、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
�。ㄈ└荼曜荚し赖脑�，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
�。ㄋ模┛苟源静〉募嗖夂捅ǜ婀ぷ�，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
�。ㄎ澹┒ㄆ诙怨ぷ魅嗽苯写静》乐沃�、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
十、中医管理与持续改进
�。ㄒ唬┲幸秸锪瓶剖业纳柚糜Φ狈衔郎俊蹲酆弦皆褐幸搅俅部剖一颈曜肌返确ü娴囊�。
�。ǘ┌凑罩幸交だ沓９�、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
�。ㄈ┮皆焊菀搅谱试辞榭錾柚弥幸┓坑胫幸┘逡┦�，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。
�。ㄋ模┛浦魅�、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进
�。ㄒ唬┙锌蹈粗瘟票匾缘钠兰�，并给予规范的指导。
�。ǘ┫蚧颊呒捌浼沂舫浞炙得骺蹈醇苹�，鼓励其主动参与康复治疗。
�。ㄈ┘锹脊δ芸蹈吹墓逃胙盗返男Ч�。
�。ㄋ模┢拦揽蹈粗瘟菩Ч�。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
�。ㄈ┮谰莘竦姆段�，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
�。ㄋ模┯刑弁粗瘟瞥＜⒎⒅⒌脑し拦娣队敕缦辗婪冻绦�，有相关培训教育。
�。ㄎ澹┛浦魅�、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进
�。ㄒ唬┦凳┚窨萍膊≈瘟频囊皆河胍绞π杈弑肝郎姓棵殴娑ǖ恼锪瓶颇考耙绞ψ手�；医院规定精神科治疗服务的范围。
�。ǘ┮谰莘竦姆段�，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
�。ㄈ┮谰莘竦姆段�，为患者提供适当的医疗�；ご胧�，向家属提供医疗�；ご胧┑闹橥夂徒逃�。
�。ㄋ模┫蚓癫姓险呋蚱渌寮不颊咛峁┒嗫屏险锪品�，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。
�。┛浦魅�、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
�。ㄒ唬┮皆阂┦鹿芾砉ぷ骱鸵┭Р棵派柚靡约叭嗽迸浔阜瞎蚁喙胤�、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
�。ǘ┚皆汉侠礤嘌〉囊┢酚惺室说闹�，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
�。ㄈ┱�、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
�。ㄋ模┯邢喙毓嬲轮贫群统绦�，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
�。ㄎ澹┮绞�、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
�。┮绞�、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
�。ㄆ撸┯幸┪锇踩约嗖夤芾碇贫�，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。
�。ò耍┡浔噶俅惨┦�，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
�。ň牛┛浦魅斡刖弑缸手实闹柿靠刂迫嗽弊槌傻闹柿坑氚踩芾硗哦�，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进
�。ㄒ唬┝俅布煅椴棵派柚�、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。
�。ǘ┯惺笛槭野踩绦�、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
�。ㄈ┯删弑噶俅布煅樽ㄒ底手实娜嗽苯屑煅橹柿靠刂苹疃�，解读检验结果。
�。ㄋ模┘煅楸ǜ婕笆�、准确、规范，严格审核制度。
�。ㄎ澹┯惺约劣胄Ｗ计饭芾砉娑�，保证检验结果准确合法。
（六）提供合理使用实验室信息的服务。
�。ㄆ撸┛浦魅斡刖弑缸手实闹柿靠刂迫嗽弊槌芍柿坑氚踩芾硗哦�，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
十六、病理管理与持续改进
�。ㄒ唬┎±砜粕柚�、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
�。ǘ┐邮虏±碚锒瞎ぷ骱图际豕ぷ鞯娜嗽弊手史稀恫±砜平ㄉ栌牍芾碇改希ㄊ孕校芬�，诊断与制片质量符合相关规定。
�。ㄈ┯幸皆焊腥究刂朴牖肪嘲踩芾沓绦蛴氪胧�，遵照实施并记录�；肪潮；ぜ叭嗽敝耙蛋踩阑し瞎娑�。
�。ㄋ模┘笆碧峁┕娣兜牟±碚锒媳ǜ�，有严格审核制度。
�。ㄎ澹┝俅膊±硪绞δ芄唤舛亮俅膊±砑觳榻峁�，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
�。┛浦魅斡刖弑缸手实闹柿靠刂迫嗽弊槌傻闹柿坑氚踩芾硗哦�，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
十七、医学影像管理与持续改进
�。ㄒ唬┮窖в跋瘢ㄆ胀ǚ派�、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
�。ǘ┲葱屑际醪僮鞴娣�，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
�。ㄈ┨峁┕娣兜囊窖в跋裾锒媳ǜ�，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
�。ㄋ模┯幸窖в跋裆璞付ㄆ诩觳庵贫�、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
�。ㄎ澹┗肪潮；ぜ肮ぷ魅嗽敝耙到】捣阑し瞎娑�。
�。┛浦魅斡刖弑缸手实闹柿靠刂迫嗽弊槌芍柿坑氚踩芾硗哦�，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
十八、输血管理与持续改进
（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
�。ǘ┥枇⑹溲苹蜓�，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
�。ㄈ┭细裾莆帐溲视χ�，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
�。ㄋ模┛故溲柿咳碳嗫�，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
�。ㄎ澹┞涫盗俅灿醚昵�、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
�。┦溲跋蚧颊呒捌浼沂舾嬷溲哪康暮头缦�，并签署“输血治疗同意书”。
�。ㄆ撸┯辛俅灿醚捌拦篮陀醚笮Ч兰壑贫�，并组织实施。
�。ò耍┛浦魅斡刖弑缸手实闹柿靠刂迫嗽弊槌傻闹柿坑氚踩芾硗哦�，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
十九、医院感染管理与持续改进
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
�。ǘ┛挂皆焊腥痉揽刂兜呐嘌涤虢逃�。
�。ㄈ┌凑铡兑皆焊腥炯嗖夤娣丁�，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
�。ㄋ模┲葱惺治郎娣�，实施依从性监管与改进活动。
�。ㄎ澹┯卸嘀啬鸵┚∕DR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
�。┯τ酶腥竟芾硇畔⒂胫副�，指导临床合理使用抗菌药物。
�。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀兑皆合炯际豕娣丁�、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
�。ò耍┛浦魅斡胍皆焊腥竟芾碜橹嗖庖皆焊腥疚Ｏ找蛩�、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
二十、介入诊疗管理与持续改进
�。ㄒ唬┳ㄒ瞪柚�、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。
�。ǘ┲葱形郎恐贫ǖ慕槿胝锪萍际豕芾砉娣�，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
�。ㄈ┱莆战槿胝锪萍际醯氖视χ�，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
�。ㄋ模┯薪槿胝锪破鞑牡羌侵贫�，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
（五）环境�；ぜ肮ぷ魅嗽敝耙到】捣阑し瞎娑�。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
二十一、血液净化管理与持续改进
�。ㄒ唬┳ㄒ瞪柚�、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
�。ǘ┯兄柿抗芾碇贫扔胗贝碓ぐ�，落实措施，保障安全。
�。ㄈ┲葱幸皆焊腥竟芾碇贫扔氤绦�，有完整的监测记录与应急管理预案。
�。ㄋ模┭和肝龌胨砩璞阜弦�。
�。ㄎ澹┩肝鲆旱呐渲品弦�，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
�。┲葱小堆和肝銎鞲从貌僮鞴娣丁�。
（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
二十二、临床营养管理与持续改进
�。ㄒ唬┯凭弑赣肫涔δ芎腿挝裣嗍视Φ某∷�、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。
�。ǘ┯小白≡夯颊叩母骼嗌攀车氖视χ⒑蜕攀秤τ迷颉�，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
�。ㄈ┒宰≡夯颊呤凳┯兰�，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
�。ㄋ模┛褂虢】敌逃�，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
二十三、医用氧舱管理与持续改进
�。ㄒ唬┮婪ɑ竦谩兑接醚醪帐褂弥ぁ芳啊兑接醚醪毡赴副怼�。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
�。ǘ┯幸接醚醪瞻踩芾�、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
�。ㄈ┱莆崭哐寡踔瘟频氖视χ�、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
�。ㄋ模┮接醚醪沼删嘌挡⒕弑赶嘤ψ矢竦囊绞Ω涸�，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
�。ㄎ澹┌凑展娑ǘㄆ诩煅橐接醚醪�，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
二十四、放射治疗管理与持续改进
�。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩斗派湔锪菩砜芍ぁ酚搿洞笮鸵接蒙璞概渲眯砜芍ぁ�，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
�。ǘ┤嗽迸渲梅弦皆汗δ苋挝�，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
�。ㄈ┯幸窖锢砣嗽辈斡胫贫ㄖ瘟萍苹�，保证放射治疗定位精确与计量准确。
�。ㄋ模┦凳┓派渲瘟�，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。
�。ㄎ澹┯蟹派渲瘟谱爸貌僮骱臀の拗贫�、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。
�。┯蟹派渲瘟埔馔庥痹ぐ讣按χ么胧�，有能够执行的流程。
（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。
�。ò耍┛浦魅�、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
�。ㄒ唬┪颊咛峁┞懔俅舱锪菩枨蟮钠渌厥庹锪品裣钅糠瞎曳�、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
�。ǘ┯杀皇谌ǖ�、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
�。ㄈ┯删弑缸ㄒ底手实闹匆狄绞Τ鼍哒锒媳ǜ�，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。
（四）符合环境�；�、医院感染管理规范的要求。
（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。
注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。
二十六、病历（案）管理与持续改进
�。ㄒ唬┎±ò福┕芾矸稀兑搅剖鹿蚀硖趵�、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
�。ǘ┪恳晃辉诿耪�、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。
�。ㄈ┍；げ“讣靶畔⒌陌踩�，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
�。ㄋ模┯胁±樾粗柿康钠拦阑�，定期提供质量评估报告。
�。ㄎ澹┎捎眉膊》掷郔CD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
�。┭细裰葱薪柙�、复印或复制病历资料制度。
�。ㄆ撸┩平缱硬±�，电子病历符合《电子病历基本规范》。
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。
（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第六章 医院管理
一、依法执业
�。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩兑搅苹怪匆敌砜芍ぁ�，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
�。ǘ┰诠乙搅莆郎�、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
�。ㄈ┯删弑缸手实奈郎ㄒ导际跞嗽蔽颊咛峁┱锪品�，不超范围执业。
�。ㄋ模┌凑展娑ㄉ昵胍搅苹剐Ｑ�、发布医疗广告。
�。ㄎ澹┯型暾囊皆汗芾淼墓嬲轮贫群透谖恢霸�，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
�。ㄒ唬┙⒁皆耗诓烤霾咧葱谢�，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
�。ǘ┮皆汗芾碜橹股柚煤侠�，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
�。ㄈ└骺剖�、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
�。ㄎ澹┙⒁皆涸诵谢就臣浦副晔菘�，保障信息准确、可追溯。
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
�。ㄒ唬┮皆旱墓δ苡肴挝�，符合本区域卫生发展规划。
�。ǘ┮皆汗婺：头⒄鼓勘�、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
�。ㄈ┲贫ㄖ谐て诜⒄构婊�，并组织实施进行定期评价。
�。ㄋ模┮皆旱慕谥葱屑苹艽�、落实到全体员工。
�。ㄎ澹┯锌蒲У囊皆鹤芴宸⒄菇ㄉ韫婊⒕喙夭棵排�，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
四、人力资源管理
�。ㄒ唬┙⒔∪云赣弥贫群透谖还芾碇贫任饕谌莸娜耸鹿芾碇贫�，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
�。ǘ┯形郎ㄒ导际跞嗽弊手实娜隙�、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
�。ㄈ┯形郎ㄒ导际跞嗽备谇芭嘌�、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
�。ㄋ模┘忧恐氐阊Э平ㄉ韬腿瞬排嘌�，有学科带头人选拔与激励机制。
�。ㄎ澹┕岢褂胫葱小独投ā返裙曳煞ü娴囊�，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
五、信息与图书管理
�。ㄒ唬┯幸栽撼の诵牡囊皆盒畔⒒ㄉ枇斓夹∽�，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
�。ǘ┮皆盒畔⑾低衬芄涣�、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
�。ㄈ┮皆盒畔⑾低掣髯酉低持渫ü墒迪中畔⒌慕换ビ牍蚕�；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
�。ㄋ模┦凳┕倚畔踩燃侗；ぶ贫�，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，�；せ颊咭�。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
�。ㄎ澹┯姓攵孕畔⒒淖式鸷腿肆ψ试幢Ｕ�。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
�。└萘俅�、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
六、财务与价格管理
�。ㄒ唬┲葱小痘峒品ā�、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
�。ǘ┯泄娣兜木没疃霾呋坪统绦�，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。
�。ㄈ┦敌谐杀竞怂�，降低运行成本�？刂埔皆赫窆婺�，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
�。ㄋ模┤媛涫导鄹窆局贫�，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
�。ㄎ澹┲葱小吨谢嗣窆埠凸晒悍ā�、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
�。┙⒂胪晟埔皆耗诓靠刂�，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
�。ㄆ撸┌凑铡对に惴ā泛筒普棵�、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。
�。ò耍┠诓渴杖敕峙淝榭�。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。
七、医德医风管理
�。ㄒ唬┲葱小豆赜诮⒁轿袢嗽币降驴计乐贫鹊闹傅家饧ㄊ孕校�，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
�。ǘ┯幸降乱椒缃ㄉ璧闹贫�、奖惩措施并认真落实。
�。ㄈ┯兄贫扔胂喙卮胧┒砸皆杭捌涔ぷ魅嗽辈坏猛ü拔癖憷比〔徽崩娴那榭鼋屑嗫赜朐际�。
�。ㄋ模┮皆何幕ㄉ�。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
八、后勤保障管理
�。ㄒ唬┯泻笄诒Ｕ瞎芾碜橹�、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
�。ǘ┧�、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
�。ㄈ┪惫ぬ峁┎鸵�，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
�。ㄋ模┯薪∪囊搅品衔锕芾碇贫�。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
�。ㄎ澹┌踩Ｎ雷橹菇∪�，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
�。┲氐慊肪�、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
�。ㄆ撸┮皆合老低彻芾矸瞎蚁喙乇曜�，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
�。ò耍┖笄谙喙丶际跞嗽背种ど细�，按照技术操作规程工作。
�。ň牛┮皆夯肪澄郎习郎硕臀扪桃皆旱南喙匾�，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
�。ㄊ┒酝獍裰柿坑氚踩凳┘喽焦芾�。
九、医学装备管理
�。ㄒ唬┮窖ё氨腹芾矸瞎曳�、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。
�。ǘ┯幸窖ё氨腹芾聿棵�，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
�。ㄈ┌凑铡洞笮鸵接蒙璞概渲糜胧褂霉芾戆旆ā�，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
�。ㄋ模┛挂搅破餍盗俅彩褂冒踩刂朴敕缦展芾砉ぷ�，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
�。ㄎ澹┯幸搅埔瞧魃璞甘褂萌嗽钡牟僮髋嘌�，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
�。┯斜Ｕ仙璞复τ谕旰米刺闹贫扔牍娣�，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
十、院务公开管理
�。ㄒ唬┌凑铡兑搅莆郎竦ノ恍畔⒐芾戆旆ǎㄊ孕校饭娑�，医院应当向社会及患者公开信息。
�。ǘ┌凑展矣泄毓娑�，在医院内部开展院务公开工作。
�。ㄈ┒惫愦笾肮こ浞中惺姑裰魅�，积极参与院务公开。
十一、医院社会评价
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
第七章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次数。
（五）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
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