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┃姓名┃ ┃性别┃ ┃民族┃ ┃文化程度 ┃ ┃
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┃出生日期 ┃ 年 月 日 ┃家庭住址 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃自 年 月 日 ┃
┃罪 ┃ ┃刑 ┃ ┃刑 ┃ ┃刑期起止 ┃ ┃
┃名 ┃ ┃种 ┃ ┃期 ┃ ┃ ┃至 年 月 日 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃刑种及刑期 ┃ ┃
┃ 变动情况 ┃ ┃
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┃主 ┃ ┃
┃要 ┃ ┃
┃犯 ┃ ┃
┃罪 ┃ ┃
┃事 ┃ ┃
┃实 ┃ ┃
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┃本年度奖 ┃ ┃
┃ 惩情况 ┃ ┃
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┃ ┃认罪服法情况： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃遵守监规纪律表现： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃个 ┃劳动表现： ┃
┃人 ┃ ┃
┃鉴 ┃ ┃
┃定 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃接受思想、文化、技术教育情况： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃今后努力方向： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃分 ┃ ┃
┃监 ┃ ┃
┃区 ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃见 ┃ ┃
┃ ┃ (签名) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃监 ┃ ┃
┃区 ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃见 ┃ ┃
┃ ┃ (签名) ┃
┃ ┃ 年 月 日┃
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┃教 ┃ ┃
┃育 ┃ ┃
┃改 ┃ ┃
┃造 ┃ ┃
┃科 ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃见 ┃ (签名) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃监 ┃ ┃
┃狱 ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃见 ┃ ┃
┃ ┃ (公章) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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