补证申请日期：______________

    补证申请编号：______________

    国家工商行政管理局商标局：

    你局于______年______月______日核准注册的第______号使用于商品和服务国际分类第________类________商品/服务上的________商标，因________，现申请补发。

    申请人名称：______________

    申请人地址：______________

联系人：______________   电话：______________                                        (章戳)

邮政编码：______________                                                                            

年  月  日 

    评审费：______________

    代理人名称：______________

    代理人地址：______________

    联系人：______________   电话：______________                                          (章戳)

邮政编码：______________