申请人：（写明名称、国籍、地址等）
法定代表人：
本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在 �。ㄐ疵鞲劭诨蚝Ｓ蛎萍捌渚扯龋┓⑸Ｋ鹗鹿�，给 �。ㄐ疵魇芩鸷Ψ降墓�、名称）造成重大经济损失。根据 �。ㄔＩ谭ㄓ泄毓娑�，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
�。ㄐ疵髑肭笙拗圃鹑蔚恼ㄖ掷�、金额和责任限制总额等）。
此致
中华人民共和国 海事法院
附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）
申请人：
年 月 日
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