申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。 
　　因不服　　　　　　人民法院（年号）刑初字第　　　　号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下：

 
　　　　　　此致 
　　　　　　　　　　ΧΧ人民检察院 
　　　　　　　　                                                申请人： 
　　　　　　　　                                           年　　月　　日