人民法院国家司法救助文书样式（试行）1
人民法院国家司法救助
申 请 须 知
（供告知救助申请人相关规定用）
为便于了解现行国家司法救助政策规定，依法、理性提出救助申请，有效准备证明材料，根据中共中央政法委员会、财政部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部《关于建立完善国家司法救助制度的意见（试行）》，最高人民法院《关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》，特制定本申请须知。请救助申请人认真阅读（或听读）并签字确认。
一、基本条件与受案法院
�。ㄒ唬┤嗣穹ㄔ涸谏笈�、执行、涉诉信访工作中，对权利受到侵害、生活面临急迫困难的当事人等相关人员，符合前述《意见》规定情形的，可以采取一次性辅助救济措施。
�。ǘ┤嗣穹ㄔ旱墓宜痉ň戎讣�，由正在处理原审判、执行案件或者涉诉信访问题（以下简称原案件）的法院负责立案办理，必要时可以由上下级法院联动救助。联动救助的案件，由上级法院根据救助资金保障情况决定统一立案办理或者交由联动法院分别立案办理。
二、是否救助的若干情形
�。ㄒ唬┰讣喙厝嗽币蛏蠲媪偌逼壤烟岢龉宜痉ň戎昵�，符合下列情形之一的，应当予以救助：
1.刑事案件被害人受到犯罪侵害，造成重伤或者严重残疾，因加害人死亡或者没有赔偿能力，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
2.刑事案件被害人受到犯罪侵害危及生命，急需救治，无力承担医疗救治费用的；
3.刑事案件被害人受到犯罪侵害而死亡，因加害人死亡或者没有赔偿能力，依靠被害人收入为主要生活来源的近亲属无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
4.刑事案件被害人受到犯罪侵害，致使其财产遭受重大损失，因加害人死亡或者没有赔偿能力，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
5.举报人、证人、鉴定人因举报、作证、鉴定受到打击报复，致使其人身受到伤害或财产受到重大损失，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
6.追索赡养费、扶养费、抚育费等，因被执行人没有履行能力，申请执行人陷入生活困难的；
7.因道路交通事故等民事侵权行为造成人身伤害，无法通过诉讼获得赔偿，受害人陷入生活困难的；
8.人民法院根据实际情况，认为需要救助的其他人员。
涉诉信访人，其诉求具有一定合理性，但通过法律途径难以解决，且生活困难，愿意接受国家司法救助后息诉息访的，可以参照本意见予以救助。
�。ǘ┰讣喙厝嗽本哂幸韵虑樾沃坏�，一般不予救助：
1.对案件发生有重大过错的；
2.无正当理由，拒绝配合查明案件事实的；
3.故意作虚伪陈述或者伪造证据，妨害诉讼的；
4.在审判、执行中主动放弃民事赔偿请求或者拒绝侵权责任人及其近亲属赔偿的；
5.生活困难非案件原因所导致的；
6.已经通过社会救助措施，得到合理补偿、救助的；
7.法人、其他组织提出的救助申请；
8.不应给予救助的其他情形。
三、申请方式与应交材料
�。ㄒ唬┤嗣穹ㄔ涸诖碓讣讨芯蟛槿衔喙厝嗽被痉暇戎跫�，应当告知其提出救助申请，并按照本申请须知和申请登记表的指引进行立案准备工作。
原案件相关人员不经告知直接提出救助申请的，应当在人民法院审查确认其基本符合救助条件之后，再行按照本申请须知和申请登记表的指引进行立案准备工作。
�。ǘ┚戎昵肴颂岢龉宜痉ň戎昵�，应当填写制式的申请登记表或者另行提交救助申请书，并提供相关材料，主要包括：原案件法律文书；申请人身份证明材料；代理人身份证明材料、授权委托书；实际损失（损害后果）证明材料；申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料；是否已获得赔偿、补偿或其他救助的说明；接受司法救助后息诉息访承诺书；其他相关材料。不能提供相应材料的，应当说明理由。
�。ㄈ┚戎昵肴松罾阎っ�，主要是指救助申请人户籍所在地或经常居住地的村（居）民委员会或者所在单位出具的有关救助申请人的家庭人口、劳动能力、就业状况、家庭收入等情况的证明。
四、救助金的确定基准与先行救助制度
�。ㄒ唬┳罡呷嗣穹ㄔ壕龆ň戎陌讣�，救助金以原案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资为基准确定。其他各级人民法院决定救助的案件，救助金以本省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资为基准确定。人民法院作出救助决定时，上一年度职工月平均工资尚未公布的，以已经公布的最近年度职工月平均工资为准。
�。ǘ┚戎昵肴擞谐醪街ぞ葜っ髌渖罾烟乇鸺逼鹊�，可以通过原案件承办部门申请先行救助。人民法院将视情况进行快捷审批。先行救助的金额，一般不超过省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资的三倍，必要时可放宽至六倍。
五、相关义务与法律责任
�。ㄒ唬┚戎昵肴嘶竦镁戎�，人民法院从被执行人处执行到赔偿款或者其他应当给付的执行款的，应当将已发放的救助金从执行款中扣除。
�。ǘ┚戎昵肴送ü峁┬榧俨牧系仁侄纹【戎鸬�，人民法院应当予以追回；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。
�。ㄈ┥嫠咝欧镁戎昵肴肆烊【戎鸷�，违背息诉息访承诺的，人民法院应当将救助金予以追回。
以上内容我已□阅读/□听读完毕，并充分理解其含义。我将严格遵守《意见》规定，规范填写《人民法院国家司法救助申请登记表》，认真准备相关证明材料，依法、理性提出救助申请。
救助申请人：×××（签名并捺�。�
××××年××月××日
【说明】
1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二条制作，供人民法院向基本符合救助条件的人员释明现行国家司法救助政策规定，规范救助申请的提出和证明材料的准备等用。
2.“实际损失（损害后果）证明”是指因人身权或财产权被侵害而遭受的损失，包括但不限于医疗诊断结论、司法鉴定意见、费用单据、死亡证明等。
3.救助申请人签字确认的须知应附卷。
