（式样5-2）

（此处印制公安机关名称）

国家赔偿费用支付申请受理通知书

×公赔支受字〔××××〕×号

×××（赔偿请求人姓名/名称）：

本机关收到你提出的国家赔偿费用支付申请。经审查认为符合法定受理条件。根据《国家赔偿费用管理条例》第六条第一款的规定，决定受理。

                                 ××××年××月××日

  （公安机关印章或者国家赔偿专用章）

一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。

制作与使用说明

本文书是赔偿义务机关告知赔偿请求人受理支付国家赔偿费用申请的文书。